不典型心肌梗死的心电图特点及其临床意义

    急性心肌梗死（AMI）是内科急重症之一，但有典型临床症状和心电图变化者仅占70%～80%，仍有20%～30%的不典型病人，尤其是老年病人。典型者诊断比较容易，但临床症状和实验室检查可受许多因素影响而表现为不典型，会给诊断带来一定干扰，从而影响早期诊断及治疗。笔者收集35例不典型急性心肌梗死（AMI）患者的发病资料进行分析，现报道如下。

    资料与方法

    1.对象

    2006年1月～2007年12月到我院急诊科就诊的不典型心肌梗死患者35例，其中男25例，平均年龄62.47±8.58岁，女10例，平均年龄60.26±6.45岁。根据病史，临床表现，心电图及其他辅助检查如心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、超声心动图及冠状动脉造影等确诊。既往史：高血压13例，糖尿病7例，慢性支气管炎5例，脑血管病4例，风心病6例；有吸烟史20例。

    2.方法

    采用回顾性调查方法，逐份查阅原始记录。对主诉、现病史、体格检查、心电图及其他辅助检查等诊断学项目作了详细的检查和对心电图结果进行分析。

    结果

    1.临床表现

    腹痛呕吐11例，难以描述的不适感5例，牙痛1例，休克、心衰2例，心悸胸闷8例、咳嗽气喘5例、晕厥3例。

    2.心电图表现
    ①心肌梗死合并左束支传导阻滞，心电图只表现左束支传导阻滞图形。
    ②部分患者除STavR、V1上移外，其余导联ST段均呈缺血型下移，T波呈双向或倒置。
    ③在急性心肌梗死（AMI）早期，心电图尚无异常或仅有T波改变。
    ④非Q波心肌梗死心电图可表现为ST段压低及或T波倒置，无Q波。
    ⑤胸导R波递增不良，V1～V6的R波振幅递增不良或逐渐降低。

    讨论

    老年者、血清肌酸激酶同工酶低者、糖尿病患者容易出现不典型急性心肌梗死（AMI）（如缺乏胸痛等），而其中女性患者以上腹痛和右肩痛及各种非疼痛的症状多见。因此，心电图对不典型心肌梗死的诊断尤为重要。本研究部分患者只表现为左束支传导阻滞。左束支阻滞可影响QRS起始向量，从而掩盖或改变心肌梗死的病理性Q波，此外，在左束支阻滞的继发性ST?T改变，也能够抵销心肌梗死出现的原发性的ST-T改变，诊断较困难。左束支阻滞时，Ⅰ、aVL、V5、V6导联中有2个以上导联出现Q波，不论如何微小均提示合并心肌梗死。R波振幅的高低代表心室肌电动除极力量大小。如心肌电动除极力大，机械收缩力强，R波振幅高；反之则低。当连续观察心电图时，在时间相差不大，心律相差无几的情况下，R波振幅降低比较明显，说明心肌电动除极力减弱。这种心肌细胞除极力减弱是由于部分心肌细胞丧失除极能力，是心肌缺血坏死的一种信号。连续2个或以上导联出现ST段压低≥1mm,确立为ST段压低。无Q波型心肌梗死中，胸导联ST段压低需考虑前壁无Q波型心肌梗死。心肌梗死正常心电图较为少见，其原因为：
    ①检查心电图时不存在心肌缺血；
    ②特征性演变延迟；
    ③一过性正常化；
    ④初始小面积梗死只有在梗死延展时才表现诊断意义。
    早期时ST段呈损伤性抬高，T波高大，向急性期过渡时，ST段降低，T波由直立变倒置。在此过程中ST-T可正常，即伪性改善的中间阶段。心电图正常不能完全排除心肌梗死，但从某种意义上讲，除了患者的临床表现外，心电图检查是院前诊断急性心肌梗死（AMI）的决定性手段，而常规心电图能及时发现大部分急性心肌梗死（AMI）且简单易行便于为患者接受。

    总之，为防止不典型心肌梗死的漏诊、误诊，凡临床表现为突发腹痛、肩痛、牙痛，伴恶心、呕吐、出大汗等症状或突然出现心衰、休克、昏迷、偏瘫者，应考虑急性心肌梗死的可能，应作常规心电图检查，若心电图表现不典型，则应注意有无正后壁及右室梗死的心电图表现，加做V7～V9及V3R～V5R，要动态观察心电图变化，查心肌酶谱。