罗红霉素的临床合理应用与不良反应

    罗红霉素（roxithromycin,Rox），又名罗希红霉素，化学名为9E-［0-（2-甲氧乙氧基）-甲基肟］红霉素。临床证明，该药口服吸收好，在酸性条件下稳定，血浆结合率高，半衰期长，但其在使用过程中，出现的罗红霉素不良反应也不可忽视。现将部分文献报道的罗红霉素的临床合理应用与不良反应归纳如下，仅供临床医师参考。

    1  罗红霉素抗菌活性与作用机制

    1.1  罗红霉素抗菌活性
    罗红霉素（Rox）抗菌谱与红霉素基本一致，对化脓性链球菌、肺炎双球菌、淋病奈瑟菌、消化链球菌、消化球菌及对红霉素敏感的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌等有较好的抗菌作用，MIC50在0.03～4.00mg/L范围内，对拟杆菌属和难辨梭状芽孢杆菌的MIC90值较高。罗红霉素（Rox）对肺炎支原体、衣原体及军团菌等特殊病原体引起的呼吸道感染、咽炎、喉炎、皮肤软组织感染是首选药物。罗红霉素（Rox）体外抗菌活性与红霉素相似，体内抗菌作用比红霉素强1～4倍。

    1.2  罗红霉素作用机制
    罗红霉素（Rox）抗菌作用机制为抑制细菌蛋白质合成。近年来 ，根据许多分子基础研究提出了新的引人注目的假说，认为大环内酯由于刺激了带着肽链的tRNA使其在肽链伸长过程中从核蛋白体解离，由此导致抑制蛋白质的合成。

    2  罗红霉素药动学特征

    罗红霉素（Rox）耐胃酸 ，口服吸收好，2次/d给药，有一定的蓄积作用。因此，血药浓度高，半衰期长，体内分布广。罗红霉素（Rox）药动学特点与红霉素不同，通过成肟反应，掩蔽了红霉素分子中C9位上的羰基，从而有效地抑制了红霉素分子内缩合反应，因而对酸较红霉素稳定，口服吸收好。一次口服罗红霉素（Rox）150mg，2h后平均血浆浓度可达到6.6～7.9mg/L，口服150mg罗红霉素（Rox）得到的量时曲线下面积比口服250mg红霉素大16.2倍。罗红霉素（Rox）亲脂性强、离子化程度小，容易穿透进入呼吸道组织，组织和体液中的浓度一般高于敏感微生物的MIC90，特别是罗红霉素（Rox）能快速进入吞噬细胞，其细胞内浓度高于现今所有抗生素，故对细胞内感染有效。

    3  罗红霉素的临床合理应用

    3.1  呼吸道感染
    肺炎双球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌是呼吸道感染的主要致病菌，近年来肺炎支原体及军团菌等特殊致病原引起的呼吸道感染也不断增多。衣原体、支原体及军团菌居于细胞内，只有少数抗生素有效，大环内酯类为首选药物。

    3.2  五官感染
    罗红霉素（Rox）对扁桃体炎或鼻窦炎患者的有效率为71%～96%，对口腔和牙科感染的临床疗效与阿莫西林、红霉素等相似。在牙科手术前应用，其预防效果与螺旋霉素相当。

    3.3  泌尿生殖系感染
    罗红霉素（Rox）对由衣原体和支原体引起的尿道炎、宫颈炎和阴道炎有效 。有报道用罗红霉素（Rox） 150mg，2次/d，治疗衣原体性尿道炎有效率为93%～97%；治疗生殖系感染，效果与多西环素和米诺环素类似 。

    3.4  皮肤感染
    罗红霉素（Rox）对由链球菌或葡萄球菌引起的皮肤感染有效。其对皮肤和软组织化脓性感染的疗效与交沙霉素相同，而对丹毒患者的疗效与青霉素相同。

    3.5  其他
    罗红霉素（Rox）对幽门螺旋杆菌引起的消化性溃疡和胃炎有效，对胆道感染也有效。

    4  罗红霉素不良反应与药物相互作用

    4.1  罗红霉素不良反应
    罗红霉素（Rox）主要不良反应为恶心、呕吐、胃痛、腹泻等胃肠道症状。大规模非比较性研究报道，罗红霉素不良反应发生率大约为4%，其中胃肠道症状占75%～80%，对正常菌群没有影响。少见皮肤过敏和中枢神经紊乱，如瘙痒、红肿、头痛、眩晕等。偶见功能指标异常。现将部分文献报道的罗红霉素不良反应归纳如下：
    （1）罗红霉素致便秘：尚北城报道1例女性，46岁。因上颌窦炎伴呼吸道感染而使用罗红霉素（Rox），150mg，2次/d,2d后出现便秘症状，并随服药过程（7d）症状加重，停药2d后症状消失。故该文作者建议习惯性便秘者应慎用。
    （2）罗红霉素致药物性皮炎：满昌强报道罗红霉素（Rox）致药物性皮炎4例，男性3例，女性1例；原发病性支气管炎3例，慢性与气管炎1例，均无发热，口服罗红霉素（Rox） 150mg，2次/d，服药后20min内发病，其中猩红热样皮疹3例，多形性红斑样皮疹1例，均伴有发热。4例均停止用罗红霉素（Rox），经抗过敏、对症治疗2～3h后症状减轻，1d后瘙痒消失，1周后皮疹颜色变淡，大片脱屑。
    （3）罗红霉素致肝损害：澳大利亚ADRAC已经收到罗红霉素（Rox）引起肝损害的病例29例，其中怀疑药物为其病因者13例，致黄疸11例。12例患者有厌食、体重下降、上腹痛痛、发热，轻度肝肿大和黄疸等特征。多数病例（19例）停药几周内完全恢复。另据2002年12月WHO资料报道，来自美国等4个国家的报告：罗红霉素（Rox）引起肝损害达157例，其中肝酶升高11例，肝功能异常10例，肝炎20例，胆汁郁积性肝炎8例和黄疸8例。
    （4）罗红霉素致眼部大面积严重出血：葛敏华等报道1例。女性，7岁。因发热、咳嗽来院就诊，经查诊断为小儿肺炎。给予青霉素，利巴韦林静脉滴注。4d后肺哮鸣音减轻，体温下降，其家长要求改用口服药维持，遂给予口服罗红霉素（Rox） 75mg，2次/d。服药2h眼球结膜轻度充血，再次服药后结膜充血加重，水肿，眼睑呈青紫色。速到医院就诊，判断过敏遂停用罗红霉素（Rox），治疗5d后逐渐好转。
    （5）罗红霉素致老年上消化道出血：武建英等报道3例罗红霉素（Rox）致老年上消化道出血病例。其中1例男性，87岁。因呛咳，发热服用罗红霉素（Rox） 150mg 2次/d，次日体温下降，5d接近正常，服用9d因患者腹胀进行性加重伴纳差停药，12d患者神志障碍，伴黑色糊状便500ml,潜血试验阳性，并从胃中抽出新鲜血1500ml，胃镜见胃黏膜片状糜烂、出血，经治疗3d症状减轻，生命体征逐渐平稳。该患者既往无消化道出血及溃疡病史，经上述治疗无此症状，老年人因生理结构的改变胃黏膜萎缩变薄血运减弱，对药物不良反应的抵抗能力下降。故老年人服用此药应严密观察，尤其是重症感染或伴有多种疾病的高龄老年患者。
    （6）罗红霉素致血管性水肿：王宏泽等报道男性，21岁。因急性咽峡炎自行口服罗红霉素（Rox）分散片150ｍｇ。服药30ｍiｎ后因龟头部水肿、瘙痒、排尿困难前来就诊。见其大腿内侧、会阴部位皮肤发红，整个阴茎及包皮部Ⅱ°水肿，既往无药物过敏史。服药前未接触高敏物质，未食有致敏食物，会阴部无蚊虫叮咬史及外伤史。诊断罗红霉素（Rox）过敏，龟头部血管性水肿，经对症治疗2d后痊愈。
    （7）出血性结肠炎：王雪莲报道1例女性，60岁。因发热、咳嗽、咳痰伴咽痛，自服罗红霉素（Rox），2d后突然出现腹痛、腹泻，始为果酱样，后为鲜血便，电子肠镜检查诊断为出血性结肠炎。给予曲马多栓100 mg直肠给药，4d后自诉无腹痛及腹泻，查大便潜血阴性。另有报道，罗红霉素（Rox）还可以引起生殖性溃疡，过敏性紫癜，急性胰腺炎、尿频等。因此对老年患者、机体各脏器功能减退者、代偿能力下降者和既往有过敏史者在选用抗生素治疗时应特别注意。

    4.2  罗红霉素药物相互作用
    罗红霉素（Rox）对P450酶系亲和力较低，故一般不会竞争P450酶系与卡马西平、抗酸剂、雷尼替丁等发生交叉作用。罗红霉素（Rox）与茶碱类制剂配伍用，不影响茶碱的血药浓度。罗红霉素（Rox）不能与麦角胺及其衍生物配伍用。罗红霉素（Rox）口服吸收好、峰值浓度高、组织穿透力强、体内分布广、半衰期长，而副作用较轻微、易于耐受，为极有前途的口服抗菌药。