甘露醇的常见毒副作用与防止

    甘露醇是一种高渗性的组织脱水剂，临床上广泛应用于治疗脑水肿，预防急性肾功能衰竭，治疗青光眼，加速毒物及药物从肾脏的排泄。但长期大剂量的应用或应用 不当可引起许多毒副作用。近年来国内外已陆续有相关的报道。现将临床应用过程中甘露醇的常见毒副作用与防止总结如下。

    一、 甘露醇的药理作用

    甘露醇进入血液后，因 不易从毛细血管渗入组织，从而使血浆渗透压增高，促进组织间液的水分向循环系统渗透，同时也间接地促进细胞内的水分向细胞外转移，从而引起组织脱水；此药 大部分以原形从肾小球滤过，在肾小管内几乎不被再吸收，故小管液的渗透压升高；此药通过渗透压作用阻滞水被动性随钠离子再吸收，故水再吸收减少，引起利尿。

    二、甘露醇的常见毒副作用与防止

    1.甘露醇对肾脏的影响（也有称甘露醇性肾病）

    甘露醇作为一种渗透性利尿剂，在临床上广泛的应用。但长期大剂量的使用可引起渗透性肾病，临床上出现少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌酐升高等肾脏损害，甚至发生急性肾衰。其病情发展迅速，而且在整个病情进展过程中可随时发生各种并发症，如不能尽早发现并给予及时有效的抢救，将直接危及患者生命。故在使用甘露醇的过程中要密切观察尿量及颜色，准确记录24h出入量，每日检查血生化、肾功能、血气分析及尿常规，以便及时发现。肾损害一经发现，应立即停药，采用其它利尿剂利尿，对症治疗。有酸中毒及急性肾衰的重症患者分别给予纠正酸中毒及血液透析等治疗。

    李德宇等报道3例静注大剂量甘露醇引起急性肾衰竭。日剂量为150～450g，总剂量分别为：1250g／5d、4900g／25d、850g／3d，分别于第2天、第3天尿量明显减少，停药后9～35小时内开始有尿。3例病人均无肾灌注不足、心衰、脓毒败血症，亦无其他原因的尿路梗死和肾毒性药物的应用。其急性肾衰竭的发生与使用大剂量甘露醇有关。使用大剂量甘露醇后，在致密斑部位造成一个异常强烈的传人刺激，导致肾单位滤过率明显下降，而发生急性肾衰竭。

    2.甘露醇对颅内压的影响

    反复大量应用甘露醇，脱水速度快，可造成与颅内压增高相似的低颅压综合征，出现头痛、呕吐、躁动、意识障碍甚至昏迷。此时，应根据用药情况，全身症状加以分辨，以避免脑水肿加剧，继续使用而延误病情，造成医源性死亡。对有活动性出血的病人，应先止血后脱水，防止因为颅内压迅速降低而加重出血。

    1）使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。

    2）颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。

    3）颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。

    3.其他系统疾病的表现

    有一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒等，甚至出现神志不清、抽搐。这些可能是中枢神经系统疾病本身的表现，也可能由于脱水过多，诱发高渗透压症状的表现，可有硬脑膜下或蛛网膜下出血，需要作出鉴别，测血浆渗透压可有帮助。在剂量较大，如8小时内超过200g时，则可出现胸闷、胸痛、心律不齐或过速、咳嗽、呼吸时有哮鸣音或肺基部出现啰音、颈静脉怒张等，这些可由于心功能不全或注射甘露醇过速、用量过多、肾排泄功能不佳，以致心脏负荷过重所引起，严重时可导致急性肺水肿，例如400～440g的大剂量用药时即可能出现。甘露醇静脉输入还可有肌力软弱、行动不便、手脚麻木、有刺痛感或肌痉挛等，这可能因甘露醇应用后导致利尿、脱水、失钠，从而引起水、电解质紊乱，若患者原来存在失水或血容量不足，则症状更易出现。在注射甘露醇的同时，应纠正上述紊乱。

    4.过敏：

    高敏反应的人注射甘露醇后，可发生过敏反应，在滴注药物的3～5分钟后出现喷嚏、流鼻涕、舌肿、呼吸困难、意识丧失等，应立即停药，对症处理。高渗甘露醇注射时，可引起静脉炎，局部出现红肿及疼痛，注射处有渗漏时可引起局部皮肤坏死。