当归芍药散的临床应用

    当归芍药散出自《金匮要略.妇人妊娠篇》，原文说：“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之”。《金匮要略.妇人杂病篇》说：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。由此可见，该方是治疗妇人腹中痛的主方，原方由当归、芍药、泽泻、茯苓、白术、川芎六味药组成。方中当归、芍药养血，茯苓、白术扶脾，泽泻泄水，川芎畅血气。六味相伍，使木条达，土气畅，木土无忤，肝脾气升，胆胃气降，腹痛即可消除。因此，仲景用作治疗妊娠腹痛和妇人诸疾腹痛的良方。以药辨证，此方多用于脾虚湿困而为肝木所乘的腹痛。临床应用于慢性输卵管积水，月经不调，不孕症等，根据辨证随症加减运用。临床应掌握以下两点：一是面唇少华，眩晕耳鸣，爪甲不荣，肢体麻木，腹痛绵绵或拘急而痛，或月经量少、色淡，甚则闭经，脉弦细等肝虚血少症；二是纳呆食少，带下清稀，面浮肢肿，泄泻或小便不利等脾虚湿停症。

    1 慢性输卵管积水

    曾某，女， 47岁，2007年9月13日初诊。患者因子宫肌瘤在某医院做宫腔镜行子宫次全切除术后，出现下腹部隐痛，劳累或性生活后加重，B超显示两侧输卵管积水。经抗生素治疗症状无改善，故求诊于中医治疗。根据患者所述少腹隐痛经常性发作，带下清稀，又患者本身属肥胖体质，再加上术后不久，体质虚弱，纳食较差，舌质淡，苔少边有齿痕，脉虚缓。辨证为血虚气滞，脾虚湿阻。因患者子宫肌瘤行经时间过长、出血较多，宫腔镜手术后致血虚。血为气之母，血虚者，气亦易衰。又肥胖之人多虚，此虚多为脾阳气虚，易导致中州无权，运化失职，湿浊停聚。治宜养血活血，健脾利水。组方：当归6g ，炒白芍12g ，川芎6g ， 茯苓20g ，炒白术、 泽泻各15g， 薏苡仁、赤小豆、冬瓜仁各30g， 元胡、川楝子、乌药各10g。共7剂，1天1剂，水煎分2次温服。

    服药后1周复诊，诉腹痛减轻，白带量减少，但有头晕乏力，腰膝酸软，诊舌苔淡白有裂纹，脉濡细。此为气血虚也。故原方变为当归10g，川芎6g，白芍、泽泻各10g，白术15g，茯苓10g，党参15g，生黄芪20g，陈皮6g，炒谷麦芽各30g，薏苡仁、冬瓜仁、赤小豆各30g，炙甘草6g。共5剂，1天1剂，水煎分2次温服。再诊时诉症状显著缓解，头晕乏力症状也明显减轻。

    按：输卵管积水属中医“带下”、“症瘕”范畴。根据辨证论治，以当归芍药散为主加减运用，带下明显加薏苡仁，冬瓜仁，赤小豆健脾利水。经治疗后带下量减少，适当配伍补气药如党参、黄芪，和胃理气药如谷芽、陈皮，使补而不滞，又兼顾胃气。

    2 不孕症

    李某，女，32岁，2007年11月13日初诊。3年前曾行人工流产一次，后未避孕2年一直未孕。主诉月经量减少2年余，色淡，行经后少腹绵绵作痛，平时脾气烦躁，行经前乳房胀痛，伴有眩晕耳鸣，肢体麻木，苔薄白，脉弦细。输卵管造影显示：两侧通畅。诊断：继发性不孕症，辨证属肝郁血虚，脾失健运。治当疏肝健脾养血。组方：当归6g，川芎3g，白芍、茯苓、泽泻、白术各10g，桑寄生15g，陈皮10g，谷芽15g， 柴胡、香附、郁金各10g。7剂，1天1剂，水煎分2次温服。患者平素多忧思抑郁，导致肝郁脾虚，女子有余于气，不足于血。所以加重疏肝之药，以达疏肝健脾之效。患者药后复诊诉少腹绵绵作痛减轻，脾气也有好转。故原方随症加减用之，直至今年5月份已怀孕。

    按：明代万全《万氏妇人科》指出调经的重要性，“女子无子，多因经候不调，药饵之辅，尤不可缓。”认为禀赋体质不同，调经之法也应不同。中医历来重视情志因素对受孕的影响，由于孕育知识的缺乏，加之求孕心切导致的焦虑，和家庭环境及周围舆论压力，均可导致肝郁气滞，阴阳失衡，气血不调，脏腑功能失调而不孕。本例日久不孕，精神紧张，导致肝郁脾虚之症，经用当归芍药散疏肝健脾理气，再加以心理疏导而获效。

    3 子宫内膜炎

    王某，女，40岁，2008年5月8日初诊。患者经常性少腹两侧疼痛，某医院妇科诊断为“子宫内膜炎”，给予抗炎治疗数日，因治疗效果欠佳而求诊于中医。刻诊：腰酸乏力，少腹撑胀且酸痛，白带量多而稠臭，舌质暗淡苔白腻，脉弦细。诊断：子宫内膜炎，辨证为血虚气滞、脾虚湿阻。治宜养血活血理气，健脾行水利湿。组方：当归、泽泻、炒白芍各10g，白术、茯苓各15g，川芎6g，土茯苓15g，赤芍、元胡各10g，广木香 6g，芡实10g,乌药10g。共7剂，1天1剂，水煎分2次温服。

    二诊：服药后，患者少腹撑胀疼痛大减，白带量亦少，诊见舌淡红有裂纹，苔薄白，脉濡细，此气血虚也。二诊组方：当归、白芍、白术、泽泻、茯苓各10g，川芎6g，土茯苓10g，党参15g，黄芪30g，陈皮6g。共6剂，1天1剂，水煎服。二诊服药10余天后告之诸症皆除。

    按：子宫内膜炎及子宫内膜增生在已婚妇女中发病率呈渐增趋势，此病多系湿热之邪久蕴而致气血失和而发病，属“带下”范畴。前人有“带下俱是湿证”，“脾主湿”之说，带病由湿生，水湿由脾起。因此，治疗时把握脾虚湿盛这个病机关键，遣方用药应以健脾祛湿为本。笔者临床用当归芍药散治疗，方中茯苓、土茯苓并用，意在使湿热之邪渗利而去；赤芍、白芍合用重在强调活血和血，配合诸药，取效甚捷。但应用除湿药时也不可过于温燥，以免“助邪火消灼阴血，以致火升水降，凝结浊物”。

    仲景当归芍药散方虽六味，但组方严谨，六味药各司其职。古人遣方用药之妙在药量的调节，临床运用时如以血虚为主者，三味水药量宜小；血滞者三味血药量宜大；湿盛浮肿者，三味水药应重用，以达药专力宏之效。