急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径(2009年版)

    一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）

    行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

    （二）诊断依据。

    根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

    心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：

    1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）；

    2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。

    （三）治疗方案的选择。

    根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

    1.危险分层：根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。

    2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。

    3.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

    （1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。

    （2）CABG：对于左主干病变，3支血管病变，或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。

    4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术。

    5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。

    6.改善不良生活方式，控制危险因素。

    （四）标准住院日为7-14天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病编码。

    2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。

    3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

    （六）术前准备（术前评估）0-8天。

    1.必需的检查项目：

    （1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；

    （2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    （3）心电图、胸片、超声心动图。

    2.根据患者具体情况可查：

    （1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

    （2）24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。

    （七）选择用药。

    1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

    2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。

    3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

    4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。

    5.抗心律失常药物。

    6.调脂药物：早期应用他汀类药物。

    7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。

    8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

    （八）手术日为入院第0-10天（如需要进行手术）。

    1.麻醉方式：局部麻醉。

    2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。

    3.手术内置物：冠状动脉内支架。

    4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

    （九）术后住院恢复3-5天。

    1.介入术后必要时住重症监护病房。

    2.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。

    3.介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。

    4.根据患者病情，必要时行血流动力学监测和IABP支持。

    5.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

    （十）出院标准。

    1.生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定。

    2.血流动力学稳定。

    3.心电稳定。

    4.无其他需要继续住院处理的并发症。

    （十一）变异及原因分析。

    1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

    2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

    3.病情危重。

    4.出现严重并发症。

    免费下载：急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径