氧化亚氮的临床应用

    氧化亚氮（nitrous oxide）亦称笑气，1779年由Priestpley制成，1779年Davy发现有麻醉作用，1844年Wells用于拔牙麻醉，当今仍为广泛应用的吸入麻醉药之一。近年来，因其操作简便、不良反应少、术后意识恢复较快、费用相对低廉等优点，在临床应用方面取得明显进展。本文重点介绍氧化亚氮的临床应用。

    一、氧化亚氮的药理作用

    笑气通过抑制中枢神经系统兴奋性神经传递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用，其显著的特点是镇痛作用强而麻醉作用弱。吸入30%～50%笑气有镇痛作用，>80%有麻醉作用，对心肌无直接抑制作用，对心律、心排出量、血压、静脉压、周围血管阻力等均无影响。另外，笑气可使肾血流量减少，认为笑气有α受体肾上腺素能作用。对呼吸道无刺激性，亦不引起呼吸抑制。吸入人体后显效快，30～40秒钟即能产生镇痛作用，停止吸入后数分钟从肺泡排除。

    二、氧化亚氮的不良反应及注意事项

    连续吸笑气>4天的病人，可出现白细胞减少，以多形核白细胞和血小板减少最先出现。骨髓涂片出现渐进性细胞再生不良，与恶性贫血时的骨髓改变相似。因此，吸入50%笑气以限于48小时内为安全。由于笑气弥散率大于氮，笑气麻醉作用可以使体内含气腔隙容积增大，肠梗阻、气腹、气脑造影等体内有闭合空腔存在时，笑气麻醉应列为禁忌。笑气易溶于血中，在笑气麻醉结束时血中溶解的笑气迅速弥散至肺泡内，冲淡肺泡内的氧浓度，为防止发生低氧血症，在笑气麻醉后继续吸纯氧5～10分钟是必要的。

    三、氧化亚氮的临床应用

    1.氧化亚氮用于镇痛分娩：刘永珍等采用50%笑气与50%氧气的混合气体用于分娩560例，有效率为85.9%，与苏放明等报道的80.9%相近。笑气用于分娩过程减轻了产妇的分娩疼痛，消除其恐惧和紧张情绪，从而减少体内儿茶酚胺的分泌，使内脏平滑肌得到松弛，有利于产程进展。由于疼痛的缓解，部分产妇因无法忍受或惧怕疼痛而要求剖宫产者大大减少，顺利经阴道自然分娩。蒋洲梅等报道笑气镇痛有效率为90%，其研究研究显示与氧气混合的50%氧化亚氮间断吸入只产生镇痛作用，而不产生麻醉作用，吸入时能充分供氧，不影响产妇心律、心输出量、血压，不降低脑、肝、肾等重要脏器的血流量，新生儿脐血氧分压、二氧化碳分压及pH值均在正常范围，表明对母婴无不良影响。少数产妇有头晕，嗜睡反应，但均为轻度，停止吸入后即可消失，未见严重不良反应。

    2.氧化亚氮用于人工流产术：沈卫红等将采用笑气吸入镇痛行人流术200例作为观察组，同期采用利多卡因宫颈神经阻滞麻醉行人流术200例作为对照组，分别观察镇痛效果、镇痛起效时间、手术时间、出血量、血氧饱和度及不良反应。结果显示笑气吸入性镇痛用于人工流产术镇痛效果好，镇痛作用起效快，病人不良反应少，两组手术时间、出血量、血氧饱和度差异无显著性。谢淑琴等观察笑气联合米非司酮在无痛人工流产中的应用，镇痛率100%，手术时间缩短，宫颈充分软化率高，术中人工流产综合征发生率低，术中出血量无明显改变，具有效果好、不良反应小、安全、明显缩短手术时间等优点。

    3.氧化亚氮用于宫内节育器取出术：叶秀涛等探讨笑气吸入和丙泊酚静脉麻醉在宫内节育器取出术应用的对比。结果发现应用笑气及丙泊酚镇痛进行手术操作时患者疼痛感明显减轻，应用笑气组仅少部分患者有较轻微疼痛，而丙泊酚静脉麻醉组全无疼痛感。手术所需时间比较，应用笑气及丙泊酚镇痛组明显短于未行镇痛的对照组，而应用丙泊酚静脉麻醉组也明显少于应用笑气组。研究提示笑气吸入在宫内节育器取出术中镇痛的效果显著、安全无害，值得临床推广。宋月轻等报道使用米索前列醇联合笑气吸入用于绝经后妇女宫内节育器取出术，不但能使宫颈软化减轻取环困难，而且还缩短了手术时间。

    4.氧化亚氮在口腔科中的应用：在一些发达国家，近10年来在口腔无痛治疗方面发展很快，特别是现代麻醉技术和全新的镇痛理论使口腔无痛治疗理念得以实现，绝大多数拔除智齿的牙科手术和儿童口腔病的治疗都是在镇静催眠、笑气镇痛下完成的。据统计，在美国，有76.5%的口腔医院都配套有口腔笑气镇痛系统，>50%的全科牙医和接近90%的儿童牙医都为患者使用笑气来减轻治疗过程的焦虑和疼痛。2006年以来国内一些口腔科和诊所相继开展了笑气-氧气吸入镇静技术，中华口腔医学会于2010年10月制定出我国第一部口腔临床应用笑气-氧气吸入镇静技术的指南和规范。

    5.氧化亚氮在消化内镜检查中的应用：近年来，笑氧混合气体清醒镇静镇痛已开始应用于胃镜、肠镜、超声内镜、取石等各种内镜检查和治疗，尤其是高血压、心脏病、肥胖、老年患者等静脉麻醉风险较大的内镜检查患者。我们于2010年以来采用单纯低浓度笑氧混合气体应用在胃肠镜检查中200多例，同样发现具有痛苦小、安全、操作方便、价格低廉等优点，但同时也存在检查中一过性的血压升高和心律增快缺点，潜在增加了心肺并发症的可能性。唐雯等采用低浓度笑氧混合气体联合地西泮，镇静作用及减轻患者不适感方面效果确切，效果要明显优于单纯低浓度笑氧混合气体清醒镇静。

    6.氧化亚氮其他临床应用：笑气用于烧伤病人换药，吸脂、激光美容祛斑、拉皮、隆胸及其他美容小手术，正骨复位手术，癌症肿瘤等方面的镇痛，均见有报道。