心肺复苏指南新观点

    心肺复苏术（Cardiopulmonary Resuscitation,CPR）自1960年代发展以来，渐为全世界的医务工作者所认同并广泛使用。心肺复苏术能够广泛推广使用并不断得以发展，制定标准、规范、系统、准确、易记、易用的心肺复苏指南具有不可磨灭的贡献。

    2007年美国邀请了29个国家的356位心肺复苏专家，耗时3年时间，对近年来发表的有关心肺复苏文献进行了全面的、公正的评价、分析、辩论和讨论后，于2010年10月份《循环》期刊发表《2010美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》。新指南是建立在2005年心肺复苏指南的基础之上，同时做了部分的更新。下面是新指南中一些重要内容的更新。

    一、心血管急救成人生存链：由原来的4个增加为5个

    1〉立即识别心脏骤停并启动急救系统；

    2〉尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；

    3〉快速除颤；

    4〉有效的高级生命支持；

    5〉综合的心脏骤停后治疗。

    二、心肺复苏

    1〉继续强调实施高质量的心肺复苏，包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。

    2〉确认濒死喘息

    心脏骤停患者可能出现癫痫症状或濒死信息，并导致可能的施救者无法分辨。为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应向其询问成人患者的反应，确定患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以尝试区分濒死喘息的患者（即需要心肺复苏的患者）以及可正常呼吸且不需要心肺复苏的患者。应指导非专业施救者在患者“没有呼吸或仅仅是喘息”的情况下开始心肺复苏。应指导医务人员在患者没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始心肺复苏。所以，医务人员检查是否发生心脏骤停时应该快速检查呼吸，然后启动急救系统并找到AED（或尤其他人员寻找），再快速检查脉搏（不应超过10秒）并开始进行心肺复苏和使用AED。

    3〉取消“看、听和感觉呼吸”

    2010新指南已取消心肺复苏程序中在开放气道后“看、听和感觉呼吸”以评估呼吸的环节。通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成人患者无反应且不呼吸或无正常呼吸时实施心肺复苏（即，无呼吸或仅仅是喘息）并开始按压（C-A-B程序）。所以，检查是否发生心脏骤停时会同时快速检查呼吸。进行第一轮胸外按压后，气道已开放，施救者会进行2次人工呼吸。

    4〉心肺复苏程序的变化：C-A-B代替A-B-C

    《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中的一处根本性的变更是建议在通气之前开始胸外按压，即建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿，新生儿心脏骤停基本都是窒息性骤停，所以保留A-B-C复苏程序）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。

    虽然尚无人体或动物医疗证据证明实施心肺复苏时先进行30次按压而不是2次通气可以提高存活率，但胸外按压可以产生血流，而且对院外成人心脏骤停的研究表明，如果有旁观者尝试实施胸外按压而不是不进行外按压，则存活率可提高。动物数据证明，延误或中断胸外按压会降低存活率，所以在整个复苏过程中应尽可能避免延误和中断。

    对于心脏骤停患者，胸外按压几乎可以立即开始进行，而确定头部位置并实现密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。如果有两名施救者在场，可以减少开始按压的延误：第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮30次胸外按压后立即进行人工呼吸。无论有一名还是多名施救者在场，从胸外按压开始心肺复苏都可以确保患者尽早得到这一关键处理。

    同时，原程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。

    5〉胸外按压的速率：每分钟至少100次

    新指南认为，非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次按压的速率进行胸外按压较为合理。因为心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环（ROSC）以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（例如，开放气道、进行人工呼吸或进行AED分析）的次数和持续时间决定。在大多数研究中，给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率。因此，进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。如果按压速率不足或频繁中断（或者同时存在这两种情况），会减少每分钟给予的总按压次数。

    6〉胸外按压幅度

    新指南建议应将成人胸骨按下至少5厘米。按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量。如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度。虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。另外，现有研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。

    此外，指南建议，婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。

    7〉除颤和电复律

    《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。

    A.对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究非常有限。可以使用2至4J/kg的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用2J/kg的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg并可以考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量。使用单相波形时2J/kg的首剂量可消除18%到50%的心室颤动病例，没有足够证据可用于比较提高剂量的成功率。病例报告的记录是最高使用9J/kg的剂量进形成功除颤，且没有副作用。需要更多研究。

    B.室上性快速心律失常：心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是120至200J。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量；使用单相波或双相波装置时，一般采用50J至100J的首剂量即可。如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。

    C.室性心动过速：首剂量能量为100J的单相波形或双相波形电复律（同步）电击对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。尚未发现针对该心律的中期研究，所以通过综合编写组专家的意见给出建议值。

    同步电复律不得用于治疗心室颤动，因为装置若无法检测到QRS波就无法给予电击。另外，同步电复律不应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速）。这类心律需要给予高能量的非同步电击（即除颤剂量）。

    三、高级心血管生命支持

    1〉新的用药方案

    A.不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。现有证据表明，在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无好处。

    B.建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。

    C.为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。因为在阿托品无效的情况下，这与经皮起搏同样有效。

    D.儿童心脏骤停和休克期间的用药

    2010新指南有关给予钙剂的建议比早期版本《美国心脏协会指南》中的建议更严格：如果无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症，不建议为儿童心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处，反而可能有害。

    尽管证明使用依托咪酯可帮助婴儿和儿童进行气管插管，并且对血流动力学影响不大，不过不建议为感染性休克的儿童患者常规性地使用它。因为存在为感染性休克的成人和儿童使用依托咪酯可能有害的证据，所以建议避免在这类情况下常规性地使用它。依托咪酯会导致肾上腺抑制，而内源性类固醇反应对感染性休克的患者至关重要。

    2〉加强的心脏骤停后治疗

    “心脏骤停后治疗”是《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中的新增部分为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术（PCI）。由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。

    2005年以来，两项使用同步对照组的非随机研究以及使用历史性对照的其他研究显示，在发生院内心脏骤停和院外心脏骤停并出现无脉性心电活动/心搏停止后，进行低温治疗存在一定优势。程序化心脏骤停后治疗强调采用多学科的程序，主要包括优化血流动力、神经系统和代谢功能（包括低温治疗），可能能够提高在发生院内或院外心脏骤停后已恢复自主循环的患者的出院存活率。虽然还无法确定上述集束化多项治疗的单独疗效，但通过将这些治疗组合为一个整体系统，则可以达到提高出院存活率的目的。

    3〉低温治疗对预后的影响

    许多研究已尝试确定发生心脏骤停的昏迷患者是否有望实现有意义的神经功能恢复，并提出了预后不良结论的判别准则，但过去制定的准则是根据未采用低温治疗方法的心脏骤停后患者总结的。近期报告中记录，虽然在传统的心脏骤停后3天的预测时间范围内，神经系统检查或神经电生理研究已预测预后不良，但在采用低温治疗的心脏骤停后患者中偶见预后良好的病例。因此，在采用低温治疗后，过去可用于预测心脏骤停后患者预后不良的特征或检查结果可能不再适用预测预后不良。

    4〉在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度

    2010新指南建议，恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度≥94%。假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度（FIO2）调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度≥94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。由于氧合血红蛋白饱和度为100%可能对应可能的对应肺泡-动脉氧分压差（PaO2）为大约80至500mmHg之间的任意值，所以饱和度为100%时通常可以取消给予FIO2，前提是饱和度可以保持为≥94%。

    更新后的心肺复苏方法，使得更多的非专业人员更容易掌握；无论是用医务人员或是非专业人员，学习并掌握心肺复苏是非常重要的。突发心脏骤停患者的成功生存的最重要的决定因素是现场非专业施救者的紧急施救，这些人员应当受过相应的培训而且愿意进行这项援救工作。2010新指南继续强调高质量的心肺复苏，这是我们紧急施救的重点，做好它，并把它与高级生命支持整合起来，认真实施，从而获得更高的生存质量。