肝切除术血流阻断技术及其应用

    肝脏外科的发展史也是一部止血技术的发展史。自1908年Pringle首次采用捏压肝蒂的方法控制肝脏术中出血起，肝脏手术血流控制技术有了较大发展，出现了全肝入肝血流阻断、半肝入肝血流阻断、半肝血流完全阻断、全肝血流阻断、选择性全肝血流阻断等技术。熟悉肝切除术中血流阻断技术并合理应用，对指导肝脏外科实践具有重要意义。

    一、全肝入肝血流阻断法（Pringle法）

    Pringle法简便有效，在肝脏外科手术中应用最为广泛，分为持续Pringle法和间断Pringle法。

    1.持续Pringle法：通过采用止血带或血管夹阻断肝十二指肠韧带内的门静脉和肝动脉，从而阻断入肝血流，能有效控制肝切除术时来自门静脉和肝动脉的出血。此法的主要缺点是会导致热缺血损伤。以往学者们通过犬动物实验得出的肝脏缺血耐受时限为15～20 min，但这一结论无法简单地应用于人体手术。我们发现兔的肝脏热缺血耐受时间可长达1 h，在无慢性肝病的人体肝脏中也得出类似的结论。1994年，有学者报道人肝热缺血时限可延长至1 h，但是在有慢性肝脏疾病的患者中并发症发生率高达77.8%。由于未阻断肝静脉血流，全肝入肝血流阻断不能控制来自肝静脉的反流性出血。另外，在中心静脉压较低时，术中有发生空气栓塞的可能。

    2.间断Pringle法：可对肝脏产生预保护作用并延长缺血耐受时间，总缺血阻断时间控制在120 min内是安全的。但此法在血流开放时会增加失血量和手术时间。Belghiti等在86例患者中进行了持续Pringle法与间断Pringle法的随机对照研究，结果显示间断Pringle法比持续Pringle法失血量更多，但持续Pringle法患者中，术后肝功能异常者较多，其中2例死于肝功能衰竭。这表明间断Pringle法比持续Pringle法对肝脏的损伤小。由于多数接受肝切除术的患者伴有慢性肝病，一般使用持续Pringle法阻断20～30 min仍不能完成切除者，应改为间断Pringle法。

    二、全肝血流阻断法

    全肝血流阻断法由Heaney等于1966年首次提出，并由Huguet等人改进。该法通过阻断第一肝门、肝上下腔静脉和肝下下腔静脉，完全隔离肝脏与体循环。全肝血流阻断法适用于肿瘤位于或靠近肝静脉主干或下腔静脉、下腔静脉存在癌栓、肿瘤位于中央部的患者。由于该法同时阻断了入肝和出肝血流，因此对血流动力学影响较显著。有10%～20%的患者不能耐受全肝血流阻断法导致的血流动力学改变，此时可用全肝血流阻断联合静脉转流术，即门静脉插管与左大隐静脉插管接Y形管，经泵将门静脉系统及下肢静脉血泵入左腋静脉。一般认为常温下正常肝脏全肝血流阻断时间在60 min内较安全；而在肝硬化的情况下，Emond等报道安全阻断时间为（34±13）min。Belghiti等对全肝血流阻断法与Pringle法进行随机对照研究，结果表明全肝血流阻断法缺血时间和手术时间长于Pringle法，两组在术中失血量和输血量上无明显差异，全肝血流阻断法术后腹水发生率和肺部并发症发生率是Pringle法的2.5倍。

    三、半肝入肝血流阻断法

    1987年，Makuuchi等首次报道了半肝入肝血流阻断法。该法选择性阻断病灶一侧的半肝入肝动静脉血流，在切肝时可保留另一半肝脏的正常血流。此法可减少内脏器官充血，在切除肝脏时保持血流动力学的稳定，避免余肝的缺血再灌注损伤。由于未阻断血流的半肝与阻断侧存在交通支，在切肝时断面仍可能发生较多出血，此乃其不足之处。此法主要用于合并较严重肝硬化的大肝癌，或术前估计难度较大，阻断时间较长者。

    半肝入肝血流阻断同样可以采用间断阻断方式，尤其适用于肝硬化患者，平均总缺血时间可达90 min，最长可达207 min。对正常肝脏行切除术，间断Pringle法和半肝入肝血流阻断同样有效，而对于伴有肝硬化者，由于缺血再灌注损伤更小，半肝入肝血流阻断更适合。

    四、选择性全肝血流阻断法

    选择性全肝血流阻断法由Smyrniotis于2003年最早命名，该法又被Cherqui称为保留腔静脉通畅的全肝血流阻断法。该法先仔细分离肝左、中、右静脉，并根据术中需要夹闭一支或联合夹闭几支肝静脉，随后再夹闭肝蒂。由于整个过程中保持腔静脉的通畅性，因此该法克服了全肝血流阻断法在血流动力学上的缺点，也克服了Pringle法血液反流的缺点，并且能够避免空气栓塞。Smyrniotis等对选择性全肝血流阻断法与持续Pringle法进行随机对照研究，结果表明两者术后并发症发生率相近，而选择性全肝血流阻断法术中失血量和输血量低于持续Pringle法，术后肝功能异常的程度亦低于持续Pringle法。选择性全肝血流阻断法与全肝血流阻断法的随机对照研究结果显示，两者在控制出血上等效，但是选择性全肝血流阻断法术对肺、肝、肾和胰腺功能影响更小，术后并发症更少，住院天数更短。因此，对有肝硬化、肾功能损伤的患者更推荐使用选择性全肝血流阻断法。然而，选择性全肝血流阻断法对手术的技巧和经验要求较高。

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    五、简化的全肝血流阻断法

    2006年，我们对全肝血流阻断法进行了简化，仅阻断第一肝门和肝下下腔静脉。这一改进简化了操作，并能有效减少肝静脉反流引起的肝断面出血。我们对118例肝硬化患者进行随机对照研究，患者随机分成2组，一组采用简化的全肝血流阻断法，另一组采用持续Pringle法，结果显示简化的全肝血流阻断法术中失血量少于持续Pringle法，需输血的例数也较少，而2组在术后并发症发生率与肝功能改变上差异无统计学意义。这表明在肝硬化患者中应用简化的全肝血流阻断法比单独应用持续Pringle法更为安全、有效。

    六、不解剖肝门预结扎患侧肝脏入肝出肝血流阻断术

    我们于2000年提出了一种不解剖肝门结扎患侧肝脏入肝出肝血流的“无血”肝切除技术，即在第一肝门处和第二肝门处经肝实质分别结扎患侧肝脏的入肝及出肝血管，这样就可以在几乎无血的情况下切除病灶。此法适用于几种主要的解剖性肝叶切除， 包括肝左外叶切除、左半肝切除、右半肝切除。但肿瘤侵犯肝门或位于肝中叶（4、5、6段）者不宜采用；门静脉有癌栓者，需切开门静脉将癌栓取出后，再采用此方法切肝。我们对107例行解剖性右肝切除时采用该血流阻断技术与152例非解剖性右肝切除术的比较结果表明，前者术中平均失血量、输血量少于非解剖性右肝切除术，术后肝功能也优于非解剖性肝切除术组。这表明不解剖肝门预结扎患侧肝脏入肝出肝血流阻断术是一项安全、出血较少的血流阻断技术。

    七、肝脏悬吊技术

    Belghiti于2001年提出用肝脏悬吊技术在原位肝切除时控制肝断面的出血，其做法是利用长弯血管钳分离第二、三肝门间的无血管地带并做一通道，上方从肝中静脉与肝右静脉间穿出，再将一牵引带从通道穿出，牵拉此带，可方便显露深部的肝断面。但是此法需解剖第二肝门，且长弯血管钳盲穿通道易损伤肝短静脉导致大出血，故临床上应用较少。针对这些缺陷，我们提出陈氏肝脏双悬吊技术，即在肝后下腔静脉的右侧与右肾上腺之间建立肝后间隙的通道，沿这一通道放置2条牵引带，分别向左右牵拉，肝深部的断面即较易显露。此法的优点在于无需分离肝右与肝中静脉之间的间隙，不容易损伤肝短静脉，简单而安全，而且两根悬吊带向左右牵拉时不仅可更好地暴露肝深部的断面，而且有利于控制两侧断面的出血。我们对65例需右半肝切除的患者采用这项技术，打通隧道时无发生大出血病例，成功率达100%。这表明这项肝脏悬吊技术是方便可行的。

    肝切除术中血流阻断方法众多，具体选用何种术式，需综合考虑肿瘤的大小及位置、肝脏基础疾病、患者的心血管系统情况、术者手术经验及麻醉水平。一般而言，当患者肝功能较好、手术操作时间较短、术者手术经验不丰富、肿瘤未侵犯肝静脉主干及下腔静脉时可采用Pringle法。而对于合并肝硬化的大肝细胞癌，或术前估计难度较大、阻断时间较长者，半肝血流阻断法由于缺血再灌注损伤较小，较适合使用。患者血流动力学耐受较好、肿瘤位于或靠近肝静脉主干或下腔静脉处、下腔静脉存在癌栓、肿瘤位于中央部等可考虑使用简化的全肝血流阻断法或传统的全肝血流阻断法。对不能耐受全肝血流阻断者，可选用选择性全肝血流阻断。对需要行半肝切除者，半肝血流完全阻断法为最佳选择。对肿瘤巨大，需行原位半肝切除者，肝脏双悬吊技术对显露肝脏深部及控制出血有较大的帮助。（黄志勇 刘杨安 陈孝平）