白内障手术现状与进展

    一、白内障手术简史

    白内障手术是最古老的一种外科手术，有记录的文字最早可追溯到公元前1750年汉谟拉比法典。公元前600年，印度有名的外科医师Susruta利用一种小刀将混浊白内障向后推入玻璃体腔使患者重获光明，称为针拨术（couching），该手术至今在非洲和亚洲部分地方还可以见到。1753年法国的外科医师Jacques Daviel独创下方角膜透明切口摘除白内障。1865年德国Albrecht von Graefe通过更小的巩膜切口完成了晶体摘除。1948年英国Harold Ridley首次为患者植入眼内人工晶体。随显微镜出现和发展以及晶体材料不断更新，标准的囊外白内障摘除术联合人工晶体植入术在世界各地很快普及，挽救了数亿计白内障盲。1967年由Charles Kelman发明了白内障超声乳化术，将白内障手术从一般的复明手术发展为高质量、高效率、高满意度的屈光手术。

    二、主流的白内障手术方式

    （一）白内障囊外摘除术（extracapsular cataract extraction，ECCE）

    现代ECCE技术从20世纪80年代初引入我国，通过广泛的讲学、手术交流、ORBIS飞机教学医院等多次来访，极大地推动了该白内障手术技术。ECCE在术中采用了黏弹剂、显微手术技术以及闭合式同步注吸系统。由于其对手术设备和耗材要求不高、价格便宜、易于开展，曾一度是我国白内障手术的主要方式，目前主要应用于不适合超声乳化手术患者，晶体脱位或黑硬核等，在一些欠发达地区仍然是主要的白内障手术方式。其被淘汰的原因主要是切口较大，需要缝合，术后视力恢复慢以及存在较大的手术源性散光。

    （二）手法小切口白内障手术（manual small-incision cataract surgery，MSICS）

    MSICS不但具有ECCE成本低易开展等优点，而且可使患者获得近似超声乳化白内障吸除术的治疗效果，近年来获得了发展中国家眼科医师的大力推崇。手术主要采用5～6 mm的巩膜隧道切口，开罐式或连续环形撕囊，充分水分离，晶状体核旋至前房，注入黏弹剂，晶状体圈套器将核娩出，抽吸赶紧皮质，巩膜切口一般无需缝合。手术主要的缺点为前房内的过度操作易增加内皮细胞丢失。近来一项比较超声乳化白内障吸除术与MSICS的随机对照研究表明，在术后6周时两组间的内皮细胞丢失数目并无显著差异。当然，更长期的对照比较还有待进一步研究。总之，MSICS的普及，在节省社会财力投入的前提下，将大大提高白内障的手术率和治愈率。

    （三）超声乳化白内障吸除术（phacoemulsification，PHACO）

    PHACO自1967年由Kelman等发明以来，历经40多年的发展，已经成为当前白内障手术的主流方式。手术主要采用巩膜或透明角膜切口，连续环形撕囊，水分离水分层，超声乳化晶体核后吸除，最后植入人工晶体。近年来，随着超声乳化仪的安全性、高效性和前房稳定性的不断提高，手术方式逐渐由碎核向劈核转变，手术主切口也不断减小。减小手术切口能够减少手术源性散光（surgically induced astigmatism，SIA），加快术后屈光恢复稳定的速度，降低对内皮细胞的损害，提高前房稳定性，并显著降低术后眼内炎的发生率，已成为目前白内障手术的发展趋势和目标。按照切口的大小的不同，Alió等将超声乳化白内障吸除术分为四类：标准的同轴超声乳化手术（standard coaxial PHACO，3.1～3.4 mm），微小同轴（microcoaxial，2.2～2.5 mm），微小切口白内障手术（micro-incision cataract surgery，MICS，小于2 mm）和极微小切口（micro-MICS，小于1 mm）。

    1. 微小同轴PHACO（micro-coaxial phacoemulsification）：微小同轴PHACO主要是缩小了标准PHACO手术设备的管径大小，两者的手术方法基本相同，因此学习曲线较短，便于掌握。与标准同轴PHACO相比，微小同轴手术降低了切口渗漏发生率，减少了SIA，并且缩短了手术恢复时间。其缺陷在于清除切口处的皮质较为困难，切口直径的缩小限制了灌注/抽吸针头在切口处的移动范围，灌注更易将核碎片冲离超乳头，过度的操作容易引起切口对合不良、晶体后囊膜破裂等并发症。

    2. 双手非同轴PHACO：（1）MICS：MICS的严格定义为切口小于2.0 mm的PHACO手术，目前临床上主要通过两个1.0～1.8 mm的切口采用双手法实现。为使器械能够通过如此小的切口，需采用Phakonit技术，即去除超乳头的外侧套管并将灌注功能分离至劈核器械中，形成一个双轴系统。临床对比研究证明，与3 mm切口的标准同轴超声乳化术相比，1.4 mm的双手法MICS术后早期视力恢复较快，SIA较少，视觉质量也较好；与微小同轴手术相比，MICS更好地保留了角膜的非球面特性，减少了术后短期的角膜水肿，轻微改善了角膜高阶像差，但两者的SIA并无显著差异，两者切口形态的数据分析也无显著差异。因此有学者认为，2 mm是白内障手术切口造成人类角膜屈光状态改变的临界点。MICS的缺陷在于术者需要掌握新的操作方法，学习曲线较长；此外，裸露的超乳针头增加了灼伤角膜的风险，带灌注的劈核器也不能完全满足维持前房稳定所需的灌注流量。

    （2）micro-MICS：Phakonit技术于2001年由Agarwal等提出，当时设计的切口即为0.9 mm，但由于受当时人工晶体大小所限，植入晶体时仍需将切口扩大至2.00 mm;随着晶体材料的进步，Agarwal等于2002年成功通过小于1.5 mm的切口植入ThinOptX?可卷曲超薄人工晶体。虽然有研究证明极微小切口白内障手术安全有效，但晶体植入过程较为困难，并且目前尚无大规模术后长期效果的临床对比研究，因此其手术价值和优势还有待进一步验证。

    三、其他白内障手术方式

    （一）飞秒激光辅助的白内障手术

    1994年美国FDA批准了Dodick等医师研制的Nd∶YAG激光进行白内障手术，它利用激光脉冲的能量来裂解乳化晶体核。其双轴系统虽然减小了手术切口，但是该技术学习曲线长，手术耗时长，内皮细胞丢失较多，术中热损伤较大，因此目前开展较少。

    Nagy等于2009年首次报道了利用飞秒激光辅助进行白内障手术。飞秒激光主要用于制作透明角膜切口，晶体前囊膜切开，晶体核裂解以及角膜缘松弛切开矫正散光。核块的清除需要另换超声乳化机器完成。与目前主流超声乳化手术比较，飞秒激光前囊膜切开形状、大小及居中性可靠、一致和精准，提高了预估有效晶体位置（effective lens position，ELP）的能力；飞秒激光晶体核裂解显著缩短了超乳时间，降低了超乳能量，提高手术安全性；飞秒激光还可获得非常准确的角膜切口，降低切口渗透发生率。因此，飞秒激光辅助的白内障手术联合toric、多焦等人工晶体植入术相得益彰，极大地提高了患者术后的视觉质量。尽管如此，飞秒激光因其费用昂贵，手术还需依赖于传统超声乳化等不足，尚未能广泛开展。

    （二）涡流乳化技术和晶状体射流脉冲乳化技术（aquaLase）

    涡流乳化技术是将一个旋转推进器通过1.0 mm的环形撕囊放入囊袋内，当它在晶体核内旋转时可以使囊袋扩张，用涡流方式有效地去除核质，然后再吸除皮质。如果有可注入式人工晶体技术，它将会受到极大重视。

    晶状体射流脉冲乳化技术是infiniti手柄中的一项技术。该手柄的射流发生器发射4 μl流量的温热盐水脉冲（57 ℃）来乳化晶状体，脉冲在眼内液体环境中迅速衰减。其缺点主要是技术有可替代性，对于硬核的处理较为困难，尚未普遍采用。

    四、个性化的手术技巧

    （一）晶体核处理技巧

    超声乳化的发明者Kelman是在前房将晶体乳化而吸除，后来Cobble等采用单手发在后房通过“挖碗式”将软核晶体在后房内完成乳化。这一技术使内皮损害大大减轻，启发了众多医师开发了适应不同机器模式、不同硬度白内障、不同患者和手术医师的特殊手术技术及技巧。1986年Gimbel首先提出“分而治之”，接着提出“碎核术”。此种方法是在晶体中央区刻一个足够长和深的槽，用超乳头和辅助器械将晶体掰为两半，再用同样技术将晶体核分为若干小块，最后逐一乳化。建立在这一基础之上的技术孕育而生，先后有原位碎核技术（Shepherd,1990），切削反转技术（Fine，1993），拦截劈核技术（Koch,1994），劈核填入技术（Vasavada,1996），囊膜上劈裂技术（Mloney,1997），垂直劈核技术，旋转削梨法，钻凿劈核技术（Joo，1997），快速劈裂技术，这些方法的主旨是手法劈核，最大限度地降低能量，缩短超声乳化时间。

    （二）能量模式选择

    在减少能量使用方面，不同的超声乳化机器具有不同的模式进行选择，主要有连续模式、脉冲模式、微爆破模式、摆动模式、白星技术、扭动模式。白星技术联合双手微小切口超声乳化称为“冷超声”，在切口大小（最小达1.0 mm）、晶体核跟随性、抽吸效率和前房稳定性方面有优势，逐渐被接受。扭动模式是对传统超声乳化碎核技术的重大改进，与传统超声（40 Hz）比较，其横向振动频率为32 Hz，能量节省20%，切口冲程减少50%，扭动幅度5.5度；其优点为晶体核跟随性好，总超声能量减少，切口处产热减少2/3，减少湍流，无核块漂移和颤动，安全性和效率均极大提高；如果联合IP模式，甚至可以完成Ⅴ级核白内障超声乳化手术。

    五、展望

    随各种白内障各种设备的不断升级换代，手术技巧的不断被提出和推广，眼科医师将早期白内障复明手术逐渐提升到屈光手术的高度，但是必须看到，就目前而言，只有更好，没有最好。要真正实现完美的白内障手术，恢复生理性视功能，还有很长的路要走。除了白内障技术本身不断向更圆撕囊，更高效率，更小切口迈进外，人工晶体的材料和设计也是重要组成部分。只有在每一环节都日臻完美，白内障手术才能达到完美的生理境界。（中华临床医师杂志2012年8月16期 陈迪，闵寒毅  北京协和医院眼科）