起搏器诊断功能新进展

    当今起搏器已不再是简单的起搏治疗功能，更拥有丰富的诊断功能，不仅能提供起搏器工作状态信息，更为部分心血管疾病提供及时的相关信息与预警，起搏器如何实现其诊断功能？简言之，通过起搏器机壳和导线收集的电学相关的信号，在随访程控仪或远程随访网站上绘制成数据图表，帮助临床医生判断起搏器的工作状态和患者某类疾病的进展。起搏器的诊断功能主要包括两大类型：对于起搏系统运作稳定性、安全性的诊断功能和对患者各类疾病信息变化的诊断功能。现就这两大类诊断功能作相关进展介绍。

    对于起搏系统稳定性相关的诊断功能主要是针对导线的完整性的管理，特别的，对于植入式心律转复除颤器（ICD）来说，增加了诸如除颤导线完整性监测、以及自动感知灵敏度调节、噪音检测、T波滤过等等避免不恰当放电治疗的功能，其同时也是对除颤器系统工作稳定性诊断数据的补充。总体而言，对于起搏系统稳定性相关的诊断功能的重中之重是提供导线工作状态的长期数据，并且在发生异常时及时报警。起搏器植入术中，当导线植入患者心内膜（CRT多为冠状静脉内）后，需要测试该导线位点的起搏阈值、感知阈值及起搏阻抗，以此来评估该起搏位点是否适合，若数据良好，则固定导线、连接起搏器，完成植入。当患者定期随访时，依旧需要依靠上述三项数据来评判随访当时的导线工作状态是否良好，如良好，则约定下次随访时间。

    此类方法的弊病有二：其一，主管医生对患者两次测量期间的起搏系统工作状态知之甚少，难以判断患者某些症状与起搏工作是否良好之间的关系；其二，起搏导线测量数具有一定的安全范围，处于安全范围内的数值均判定为良好，但主管医生无法保障患者在下一次随访前（如1年）起搏导线工作始终稳定。现今的起搏器多数能够提供起搏系统工作状态的长期趋势图表，最长可以记录一年内患者起搏导线每天的三项评估指标：起搏阈值、感知阈值和起搏阻抗。主管医生可以通过患者随访期间得到的趋势图表预测未来一段时间患者起搏系统的工作状态；也可以通过回顾趋势图表的数据，查看患者某些症状与起搏工作的关系。

    现今的起搏器同时提供保障起搏安全的功能，自动调节起搏输出电压和感知灵敏度，最大程度保证起搏工作正常；同时也提供起搏导线阻抗监测、报警功能及导线极性转换功能（双极转单极）。总而言之，对于起搏系统稳定性的诊断功能已经非常的完善，医生可以通过起搏器提供的数据图表清晰的判断患者起搏系统工作状态；相对应的起搏自动化功能也将最大程度的保障起搏系统安全稳定的工作。

    起搏器诊断功能目前的发展趋势更多是朝向对于患者疾病的管理，既通过起搏器收集的信息为医生提供某些疾病进展情况，主管医生依据其信息做出进一步治疗方案的调整。目前起搏器发展能够监测的疾病主要包括：房性心律失常管理、心衰的监测及心肌缺血的实时预警。

    对于房性心律失常的监测：在2010年AHA公布的“起搏器患者无症状AF与卒中关系评价研究”中提到，36％的起搏器植入患者可能发生无症状房颤，研究证实，无症状房颤危害等同于有症状房颤。起搏器的房性心律失常诊断功能可以及时有效地监测无症状房颤的发生，为临床干预手段的及时决策提供有价值的信息，以降低卒中的发生率。传统起搏器对房颤监测存在无法调和的矛盾，既房颤波需要更高的感知灵敏度，而更高的感知灵敏度又将造成更多的不恰当感知。现今起搏器可将ICD 中感知室颤技术移植至普通起搏器中，调整后用于房颤感知，以保障感知的及时与准确性，同时避免不恰当的感知出现。起搏器有效监测房颤的另一大优势在于其可以提供多种数据图表，记录患者房颤发生的持续时间、峰值心房率、心室率以及房颤发作负荷等。帮助临床医生准确判断患者房颤类型（阵发性、持续性），选择合适的治疗方案，如节律控制、室率控制及抗凝治疗等。房颤的负荷图表可以监测节律控制的有效性。随着腔内心电图存储（sEGM）技术的改进，可以更加直观准确的判断房颤的类型及排除干扰事件。目前起搏器对于房性心律失常的监测技术已经日渐成熟，临床医生若能充分利用其诊断功能，必能更好地管理患者的房性心律失常。

    对于心衰的监测：起搏器目前可以监测的心衰预测因子包括：平均心律、心律变异性、房颤负荷及房颤期间心室率、患者活动度。另外近年来兴起的经胸阻抗数据可以直观的表达患者心衰后液体潴留情况。

    针对患者活动度与心衰的关系，Braunschweig F等人研究发现患者活动度的减少可预测心衰的加剧。传统的活动度监测基于起搏器中体动传感器提供的数据，而其并不能完全真实地反应患者活动的变化情况。比如较为颠簸的汽车可能引起体动传感器的计数，而缺少相对运动的活动方式如自行车又往往难以启动提供传感器工作。近年来圣犹太达公司采用一种新型算法，将起搏器体动传感器数据与患者自身心律按一定加权比例组成一组新的数据，有效的避免之前由单一体动传感器提供数据的缺陷。使起搏器对患者活动度的监测评估更接近于真实情况。

    经胸阻抗监测：随着心衰的恶化所导致的体液潴留加重，肺水肿增多使电极头端至机壳的阻抗（即经胸阻抗）降低。利有该机制与起搏器报警功能结合，患者可以及时得知自身体液潴留情况，以利其及时就医及调整药物干预手段，减少临床心衰的发作。具有更多心衰监测与预警功能的起搏器正在研发中，部分已在欧美临床应用，如具备左房压力监测、肺动脉压力监测等手段，可更为直观地反应血流动力学指标。经胸阻抗监测的升级工作也在进行中。目前经胸阻抗的监测功能仅在ICD 及CRT-D中提供，相信不久也将出现在普通起搏器中。

    心肌缺血的实时预警：心肌缺血发作时，易伴发心电活动不稳定，从而促发室速，室颤等恶性心律失常。采用ST段监测功能监测心肌缺血并预警，为临床提供有意义的诊断信息，指导及时干预，减少或避免缺血事件发生，稳定心肌电活动，从根本上减少室速、室颤发作，进而减少ICD发电，同时也避免因发电所引发的心肌二次损伤。拥有ST段监测及预警功能的ICD具有与其他ICD不同平台的感知过滤器，可以完整的保留ST-T段波形。在体内使用单极感知回路，还原的sEGM与ECG类似。 ICD采用正常时期患者QRS-T的波形作为模板。动态逐跳比较ST段抬高或压低的幅度，当监测到ST段改变超出设定的安全范围后，ICD给予报警提示。

    随着起搏器远程随访的技术应用日益推广，起搏器的诊断功能将发挥越来越大的功能。医生更多的学习与利用起搏器的先进诊断功能，可以更好地在临床工作中为患者服务。（宁波市第二医院 江隆福）