化疗期间发生心脏毒性反应的相关因素分析

导读心脏由具有有限再生能力的细胞组成，化疗药物同样对心脏具有毒性作用，而心脏的毒性反应对患者的生存及预后有重要影响。化疗药物对肿瘤合并冠心病、先天性心脏病及心律失常等患者的影响文献报道较少。

　　近年，随着新的化疗药物不断研发及其在妇科恶性肿瘤临床的应用，患者的生存率明显提高，但是化疗药物在抗肿瘤的同时，也可对体内多种器官和组织产生毒性作用。心脏由具有有限再生能力的细胞组成，化疗药物同样对心脏具有毒性作用，而心脏的毒性反应对患者的生存及预后有重要影响。化疗药物对肿瘤合并冠心病、先天性心脏病及心律失常等患者的影响文献报道较少。因此，本研究通过对妇科恶性肿瘤化疗期间发生心脏毒性反应的30例患者进行分析，尤其是合并冠心病、先天性心脏病等患者化疗期间的心脏毒性反应的发生情况，旨在为妇科恶性肿瘤化疗期间防止心脏毒性提供临床基础资料。

　　化疗药物引起的心脏毒性临床表现为各种心律失常（包括传导阻滞）、ST-T或T波改变、心绞痛、心肌梗死，甚至心力衰竭等。本研究结果显示，化疗药物可以使心电图出现非均一性改变。在给药数小时后即可出现急性心脏毒性反应，主要表现在心脏电生理和心脏节律的改变，心电图表现为ST-T或T波改变9例，心律失常8例。轻微者可出现心绞痛，严重者可出现心肌梗死和心力衰竭等毒性反应。

　　蒽环类药物是最具活性的抗肿瘤药物之一，在肿瘤治疗中占有重要地位。已确定有心脏病毒性的药物中，蒽环类是最常见的。其引起的心脏毒性反应分为急性、亚急性、慢性和迟发性4种。急性或亚急性心脏毒性反应指在用药期间或用药后短时间内发生的心肌损伤、急性左心衰竭、心包-心肌炎综合征：主要表现为短暂的心脏电生理和心脏节律改变，心电图表现为非特异性ST_T或T波改变、QRS低电压、QT间期延长及一过性心律失常。慢性心脏毒性反应多出现在治疗1年内，表现为充血性心力衰竭和（或）心肌病，其发生与蒽环类药物的累积剂量密切相关。迟发性心脏毒性反应鉴于化疗结束1年后，主要包括隐匿性心室功能障碍、充血性心力衰竭及心律失常。近年有研究表明，剂量累积是心脏毒性反应发生的独立高危因素。本研究中10例患者采用阿霉素药物的化疗方案（AP方案8例、IAP方案1例、CAP方案1例），提示使用蒽环类药物化疗的患者应注意其心脏毒性。

　　5-FU是时间依赖性化疗药物，持续输注过程中部分患者可出现心前区胸痛，可为心绞痛或非心源性；其他尚有心脏节律异常如房性心律失常和室性异位心律及心室功能异常等报道；上述异常可在停用5-FU后持续数天至数周。5-FU致心脏缺血或其他毒性的机制不清，冠状动脉痉挛是其原因之一。对曾发生5-FU相关心脏毒性反应的患者能否再应用5-FU仍未确定。如需再次使用，在输注过程中应密切监测，应用钙离子拮抗剂或硝酸盐治疗可能有益。本研究中5-FU化疗期间发生了心力衰竭，其中1例忽略了其对心脏的毒性作用，仅处理了感染，结果发生心力衰竭而死亡，余1例5-FU化疗期间发生心力衰竭，注意了心肌保护，经过积极对症治疗患者病情好转。因此，5-FU化疗期间，应注意药物剂量及输注速度，注意心脏毒性反应的识别，及早处理。

　　铂类药物是妇科恶性肿瘤化疗的基本药物，顺铂最为常用，其以肾脏毒性为主，但室上性心动过速、心动过缓、ST-T或T波改变、左束支传导阻滞、急性心肌缺血、心肌梗死和缺血性心肌病等心脏毒性反应的发生也有报道。这些心脏毒性反应的发生可能与顺铂的肾小管毒性引起的低镁血症及其他原因等有关。应该注意是，顺铂治疗后长期生存的年轻患者中发生心血管疾病的危险性增加。本研究中11例患者进行以顺铂为基础的联合化疗，是否与其有关，有待进一步验证，但合并心血管疾病的患者，更易发生。

　　紫杉醇已成为妇科恶性肿瘤化疗的一线药物，可引起多种心律失常，包括无症状性可逆性心动过缓。紫杉醇与蒽环类药物联合可能会增加心脏毒性，但仍有争议。有研究者认为，这种早期出现的心脏毒性可能与紫杉醇导致肾排泄蒽环类药物减少有关，而非毒性相加作用，因而紫杉醇可安全应用于已有心肌病的患者。本研究中11例患者进行以紫杉醇为基础的化疗，可能与其有关。鉴于紫杉醇临床应用越来越广泛，其心脏毒性反应应加以关注。

　　影响心功能的有关因素有：化疗药物累积剂量、用药方式、潜在的心脏病病史及联合化疗的方案等。增加心脏毒性的危险因素包括老年人、有心脏病病史的患者，糖尿病、高血压，纵膈和左侧乳腺放疗病史的患者等。本研究中大部分患者合并各种心脏病史，如冠心病、先心病、风心病及心律失常等，多采用紫杉醇为基础、铂类药物为基础，5-FU为基础的联合化疗。因此，增加了心脏毒性反应的危险。妇科医师应重视有心脏病病史的患者及化疗药物对心功能的影响。在选择化疗方案时，应考虑患者有无高位或相关的因素，同时须用蒽环类药物时，最好选择采用表柔比星、脂质体阿霉素等，减少心脏毒性反应。

　　对于化疗药物所造成的心脏毒性反应，当前最为关键的是采用高度敏感、特异性强且能预测心功能障碍的评估和监测手段，及时发现。化疗期间出现心功能异常的处理，应及早识别，积极处理以保护心肌。缺血是一个可逆的导致左室功能异常的原因，可采用细胞保护剂进行心肌保护。总之，化疗药物对心脏产生的近期及远期毒性反应对患者的生存和预后有很重要的影响，化疗期间应及早发现并处理，预后良好。