临床思考：5岁儿童，腹痛伴便血因何持续加重？

导读选择1个临床实际病案，本文对儿童腹痛与便血的原因进行梳理，最终走出迷茫。究竟何病？

阅读提示：选择1个临床实际病案，本文对儿童腹痛与便血的原因进行梳理，最终走出迷茫。究竟何病？

【病例回顾】

患儿，男，5岁。学龄前儿童。

主诉：腹痛3天伴便血1天。

现病史：于3天前无明显诱因出现腹痛，以脐周明显，呈阵发性发作，病后给予对症治疗可缓解。不发热，无皮疹，无呕吐、腹胀及呕血等症状，入院1天前出现排暗红色粪便，量中等，内无黏液，无里急后重感，共排2次。为求进一步诊治于今日转来诊，完善检查，以“急性肠炎”收住院治疗。发病以来，食欲差，精神不振，小便无明显异常。病程中无皮疹、紫癜及关节肿痛史。

既往史：既往体健，否认不洁饮食史，无麻疹、百日咳、结核等传染病及其接触史，无药物过敏、毒物接触与外伤手术史，按程序预防接种。

个人史、家族史无特殊。

查体：T36.5℃P100次／分R22次／分BP80/50mmHgWt19.50kg患儿男性，发育正常，营养一般，神志清楚，精神不振，轻度贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及紫斑。全身表浅淋巴结未触及。头颅五官无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大形圆，对光反应灵敏。鼻通气良好，未见分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常及分泌物，听力正常。口腔黏膜光滑，未见疱疹及溃疡。咽部无充血，扁桃体II°肿大，无充血，不规则，未见脓点，悬雍垂居中。颈部对称，软，气管居中。胸廓对称，无畸形。心、肺（-）。腹部平坦，两侧对称，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不大，未触及包块，腹水征(-)，肠鸣音5-6次/分。肛周无潮红、裂口及痔疮等，外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动正常，骶部无包块，四肢活动自如，各关节无红肿，双侧下肢无浮肿。神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规：WBC:12.50×10^9/LN:65.0%L35.0%Hb:96g/LPLT367×10^9/L；尿常规：（-）；粪便常规：褐红色稀便。RBC3+,WBC—，隐血2+，未见巨噬细胞，余（-）。

初步诊断：急性肠炎


住院经过：入院后积极抗感染及对症治疗，腹泻症状不缓解，2天后转为鲜红色黏液样便，次数较前增多，伴腹部隐痛，腹部彩超检查排除了肠套叠或梗阻。鉴于医院条件，以“消化道出血原因”转上级医院治疗。电话随访。


【临床分析】

引起便血的原因有全身性疾病和消化道疾病两大类，消化道疾病又包括上消化道疾病和下消化道疾病。

1．全身性疾病

(1)血液系统疾病：如原发或继发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病及各种原因所致的弥散性血管内凝血等。本例目前缺乏以上疾病的症状与体征，暂不考虑；

(2)维生素缺乏症：维生素K、维生素C缺乏症等。维生素K缺乏症多见于婴幼儿，维生素C缺乏症多有**粮史，多伴有黏膜或骨膜下出血，可因牙龈及齿槽坏死而致牙齿松动、脱落，骨关节肌肉疼痛，皮肤瘀点、瘀斑，毛囊过度角化、周围出血，小儿可因骨膜下出血而致下肢假性瘫痪、肿胀、压痛明显，髋关节外展，膝关节半屈，足外旋，蛙样姿势。本例无上述特点，可以排除；

(3)急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、副霍乱、细菌性痢疾、钩端螺旋体病等。上述疾病多有流行病学资料和发热，可资鉴别；

(4)寄生虫病：钩虫、血吸虫、恙虫病及阿米巴痢疾等。本例特别需注意是否有钩虫病并加以鉴别；

(5)食物过敏：如牛奶蛋白过敏。本例系学龄前儿童，需注意饮食情况。但如系牛奶过敏的话，应该早有发生，不大支持；

(6)中毒：植物中毒、化学毒物等。本例无毒物接触史，可以排除；

(7)结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎及结节性多动脉炎等。本例无发热、皮疹和关节肿痛史，可初步排除；

(8)药物不良反应：最常见的为解热止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、吡罗昔康(炎痛喜康)、布洛芬等。本例病前无发热史，没有上述药物用药史，可基本排除。

2．上消化道疾病

(1)食管疾病：食管静脉曲张破裂出血、食管炎、食管癌等。不予考虑；

(2)胃十二指肠、胆道疾病：胃十二指肠溃疡、急性胃炎，需进一步检查排除；胆道出血、肿瘤出血暂不考虑。

3．下消化道疾病

(1)**疾病：痔、肛裂、肛瘘等，可以排除。

(2)直肠疾病：直肠炎症(溃疡性大肠炎、放射性直肠炎等)、直肠肿瘤(癌、类癌、**状腺瘤、息肉等)、直肠损伤(异物、刺伤、坚硬粪块擦伤、器械和活组织检查致损伤等)。多有直肠**症状，不予考虑；

(3)结肠疾病：感染与寄生虫(细菌性痢疾、阿米巴肠病、血吸虫病等)需进一步检查，炎症(溃疡性大肠炎、克罗恩病、放射性结肠炎、结肠憩室炎和憩室溃疡等)，鉴于有腹痛症状，不能完全排除；肠套叠、肠扭转、肠瘘及畸形，可作腹部彩超或钡灌肠有助于诊断；肿瘤(结肠癌、恶性淋巴瘤、平滑肌瘤、纤维肉瘤等)。考虑年龄原因，发病罕见，可以排除。

(4)小肠疾病：感染（伤寒与副伤寒等)，炎症(急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病、憩室炎及憩室溃疡)，需进一步检查；肿瘤(恶性淋巴瘤、癌、平滑肌肉瘤、血管瘤等)。可以排除。


【鉴别诊断】

根据临床病史、初步分析与年龄特点，临床需重点考虑以下疾病：

1.钩虫病：由钩虫寄生人体小肠所引起的疾病。临床上以贫血、营养不良、胃肠功能失调为主要表现，重者可致发育障碍及心功能不全。粪便虫卵检查有助于确诊；

2.肠套叠：患儿腹泻中便血应注意肠套叠，本例腹部彩超所见并不支持，可以排除；

3.急性出血坏死性肠炎：是一种危及生命的暴发性疾病，病因不清，其发病与肠道缺血、感染等因素有关，以春秋季节发病为多。病变主要累及小肠，呈阶段性，但少数病例可有全部小肠及结肠受累，以出血、坏死为特征。主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血，重症可出现败血症和中毒性休克。多有发热，而且腹痛症状严重，本例不大支持；

4.过敏性紫癜：早期无皮肤损害时，可有本例类似表现，但本例除消化道出血症状外，无皮肤及关节症状，应该动态观察，必要时查尿常规，进一步排除之；

5.炎症性肠病：是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。上述两种疾病多有慢性的反复发作性的过程。部分病例还有消化道外症状与表现，肠镜检查+组织活检有助于鉴别和诊断；

6.肠道发育异常:在儿科还需考虑小儿肠道重复畸形和美克尔憩室。小肠重复畸形可发生于小肠任何部位，但以回肠最为多见。因病理解剖特点、所在部位、病理形态、范围大小、是否与肠道相通、有无并发症等复杂因素，临床症状变异很大。症状可出现在任何年龄，60%～83%于2岁以内发病，不少病例出生1个月内出现症状。少数病例无症状，仅在其他疾病行剖腹手术时发现。急性美克尔憩室炎是小儿时期常见的美克尔憩室并发症,术前诊断困难，本例需要考虑，不能完全排除。

【病例反馈】

患儿转院后，电话随访：美克尔憩室炎。确诊后转儿外科手术治疗，痊愈出院。

【讨论】

美克尔憩室又称回肠远端憩室，1809年美克尔（Meckel）对这种先天性畸形，在胚胎学和临床方面作了详细的描述，因而称之为美克尔憩室。

正常人群中美克尔憩室的发病率为2％，有憩室的人多数终身无症状，若发生症状，半数以上发生在3岁以下婴幼儿，一旦发生症状就很严重，多需手术治疗。美克尔憩室只有发生合并症时才出现症状，合并症中以小肠梗阻（30％）、急性消化道出血（40％）和急性憩室炎（20％）为主。消化道出血多见于婴幼儿，学龄儿童亦可遇到，一般无前驱症状，突然大量便血，伴或不伴有腹痛，多为暗红色全血便，可持续2～3天。如出血不止，小儿则出现贫血甚至休克现象。多数病儿经输血及其他支持疗法后，便血可以暂时停止，但不久又可复发。

急性美克尔憩室炎是小儿时期常见的美克耳憩室并发症，术前诊断困难。因此在右下腹炎症、小肠低位梗阻以及下消化道出血（特别是有复发2～3次的病史）时，均应考虑憩室并发症的可能性。

美可尔憩室并发症不论那一种均须手术切除憩室。如因其他腹部疾患进行手术时发现憩室，病儿条件许可时，尽可能将憩室切除，以防后患。对便血病例，初次发作时可给输血及支持疗法，不能止血或出血量较大、较急或多次复发者，均宜剖腹探查，寻找出血原因，并止血。