临床思考:5岁儿童,腹痛伴便血因何持续加重?

2018-08-06 14:02  浏览 :4249
导读选择1个临床实际病案,本文对儿童腹痛与便血的原因进行梳理,最终走出迷茫。究竟何病?

阅读提示:选择1个临床实际病案,本文对儿童腹痛与便血的原因进行梳理,最终走出迷茫。究竟何病?

图片来源:健康云***?

【病例回顾】

患儿,男,5岁。学龄前儿童。

主诉:腹痛3天伴便血1天。

现病史:于3天前无明显诱因出现腹痛,以脐周明显,呈阵发性发作,病后给予对症治疗可缓解。不发热,无皮疹,无呕吐、腹胀及呕血等症状,入院1天前出现排暗红色粪便,量中等,内无黏液,无里急后重感,共排2次。为求进一步诊治于今日转来诊,完善检查,以“急性肠炎”收住院治疗。发病以来,食欲差,精神不振,小便无明显异常。病程中无皮疹、紫癜及关节肿痛史。

既往史:既往体健,否认不洁饮食史,无麻疹、百日咳、结核等传染病及其接触史,无药物过敏、毒物接触与外伤手术史,按程序预防接种。

个人史、家族史无特殊。

查体:T36.5℃P100次/分R22次/分BP80/50mmHgWt19.50kg患儿男性,发育正常,营养一般,神志清楚,精神不振,轻度贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染,未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及紫斑。全身表浅淋巴结未触及。头颅五官无畸形。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正常大小,等大形圆,对光反应灵敏。鼻通气良好,未见分泌物。双侧耳廓无畸形,外耳道未见异常及分泌物,听力正常。口腔黏膜光滑,未见疱疹及溃疡。咽部无充血,扁桃体II°肿大,无充血,不规则,未见脓点,悬雍垂居中。颈部对称,软,气管居中。胸廓对称,无畸形。心、肺(-)。腹部平坦,两侧对称,未见肠型及胃肠蠕动波,腹软,全腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾不大,未触及包块,腹水征(-),肠鸣音5-6次/分。肛周无潮红、裂口及痔疮等,外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形,运动正常,骶部无包块,四肢活动自如,各关节无红肿,双侧下肢无浮肿。神经系统查体未见异常。

辅助检查:血常规:WBC:12.50×10^9/LN:65.0%L35.0%Hb:96g/LPLT367×10^9/L;尿常规:(-);粪便常规:褐红色稀便。RBC3+,WBC—,隐血2+,未见巨噬细胞,余(-)。

初步诊断:急性肠炎


住院经过:入院后积极抗感染及对症治疗,腹泻症状不缓解,2天后转为鲜红色黏液样便,次数较前增多,伴腹部隐痛,腹部彩超检查排除了肠套叠或梗阻。鉴于医院条件,以“消化道出血原因”转上级医院治疗。电话随访。

图片来源:健康云***

【临床分析】

引起便血的原因有全身性疾病和消化道疾病两大类,消化道疾病又包括上消化道疾病和下消化道疾病。

1.全身性疾病

(1)血液系统疾病:如原发或继发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病及各种原因所致的弥散性血管内凝血等。本例目前缺乏以上疾病的症状与体征,暂不考虑;

(2)维生素缺乏症:维生素K、维生素C缺乏症等。维生素K缺乏症多见于婴幼儿,维生素C缺乏症多有**粮史,多伴有黏膜或骨膜下出血,可因牙龈及齿槽坏死而致牙齿松动、脱落,骨关节肌肉疼痛,皮肤瘀点、瘀斑,毛囊过度角化、周围出血,小儿可因骨膜下出血而致下肢假性瘫痪、肿胀、压痛明显,髋关节外展,膝关节半屈,足外旋,蛙样姿势。本例无上述特点,可以排除;

(3)急性传染病:流行性出血热、暴发性肝炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、副霍乱、细菌性痢疾、钩端螺旋体病等。上述疾病多有流行病学资料和发热,可资鉴别;

(4)寄生虫病:钩虫、血吸虫、恙虫病及阿米巴痢疾等。本例特别需注意是否有钩虫病并加以鉴别;

(5)食物过敏:如牛奶蛋白过敏。本例系学龄前儿童,需注意饮食情况。但如系牛奶过敏的话,应该早有发生,不大支持;

(6)中毒:植物中毒、化学毒物等。本例无毒物接触史,可以排除;

(7)结缔组织疾病:系统性红斑狼疮、皮肌炎及结节性多动脉炎等。本例无发热、皮疹和关节肿痛史,可初步排除;

(8)药物不良反应:最常见的为解热止痛药,如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、吡罗昔康(炎痛喜康)、布洛芬等。本例病前无发热史,没有上述药物用药史,可基本排除。

2.上消化道疾病

(1)食管疾病:食管静脉曲张破裂出血、食管炎、食管癌等。不予考虑;

(2)胃十二指肠、胆道疾病:胃十二指肠溃疡、急性胃炎,需进一步检查排除;胆道出血、肿瘤出血暂不考虑。

3.下消化道疾病

(1)**疾病:痔、肛裂、肛瘘等,可以排除。

(2)直肠疾病:直肠炎症(溃疡性大肠炎、放射性直肠炎等)、直肠肿瘤(癌、类癌、**状腺瘤、息肉等)、直肠损伤(异物、刺伤、坚硬粪块擦伤、器械和活组织检查致损伤等)。多有直肠**征状,不予考虑;

(3)结肠疾病:感染与寄生虫(细菌性痢疾、阿米巴肠病、血吸虫病等)需进一步检查,炎症(溃疡性大肠炎、克罗恩病、放射性结肠炎、结肠憩室炎和憩室溃疡等),鉴于有腹痛症状,不能完全排除;肠套叠、肠扭转、肠瘘及畸形,可作腹部彩超或钡灌肠有助于诊断;肿瘤(结肠癌、恶性淋巴瘤、平滑肌瘤、纤维肉瘤等)。考虑年龄原因,发病罕见,可以排除。

(4)小肠疾病:感染(伤寒与副伤寒等),炎症(急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病、憩室炎及憩室溃疡),需进一步检查;肿瘤(恶性淋巴瘤、癌、平滑肌肉瘤、血管瘤等)。可以排除。

图片来源:健康云?***

【鉴别诊断】

根据临床病史、初步分析与年龄特点,临床需重点考虑以下疾病:

1.钩虫病:由钩虫寄生人体小肠所引起的疾病。临床上以贫血、营养不良、胃肠功能失调为主要表现,重者可致发育障碍及心功能不全。粪便虫卵检查有助于确诊;

2.肠套叠:患儿腹泻中便血应注意肠套叠,本例腹部彩超所见并不支持,可以排除;

3.急性出血坏死性肠炎:是一种危及生命的暴发性疾病,病因不清,其发病与肠道缺血、感染等因素有关,以春秋季节发病为多。病变主要累及小肠,呈阶段性,但少数病例可有全部小肠及结肠受累,以出血、坏死为特征。主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血,重症可出现败血症和中毒性休克。多有发热,而且腹痛症状严重,本例不大支持;

4.过敏性紫癜:早期无皮肤损害时,可有本例类似表现,但本例除消化道出血症状外,无皮肤及关节症状,应该动态观察,必要时查尿常规,进一步排除之;

5.炎症性肠病:是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。上述两种疾病多有慢性的反复发作性的过程。部分病例还有消化道外症状与表现,肠镜检查+组织活检有助于鉴别和诊断;

6.肠道发育异常:在儿科还需考虑小儿肠道重复畸形和美克尔憩室。小肠重复畸形可发生于小肠任何部位,但以回肠最为多见。因病理解剖特点、所在部位、病理形态、范围大小、是否与肠道相通、有无并发症等复杂因素,临床症状变异很大。症状可出现在任何年龄,60%~83%于2岁以内发病,不少病例出生1个月内出现症状。少数病例无症状,仅在其他疾病行剖腹手术时发现。急性美克尔憩室炎是小儿时期常见的美克尔憩室并发症,术前诊断困难,本例需要考虑,不能完全排除。

【病例反馈】

患儿转院后,电话随访:美克尔憩室炎。确诊后转儿外科手术治疗,痊愈出院。

【讨论】

美克尔憩室又称回肠远端憩室,1809年美克尔(Meckel)对这种先天性畸形,在胚胎学和临床方面作了详细的描述,因而称之为美克尔憩室。

正常人群中美克尔憩室的发病率为2%,有憩室的人多数终身无症状,若发生症状,半数以上发生在3岁以下婴幼儿,一旦发生症状就很严重,多需手术治疗。美克尔憩室只有发生合并症时才出现症状,合并症中以小肠梗阻(30%)、急性消化道出血(40%)和急性憩室炎(20%)为主。消化道出血多见于婴幼儿,学龄儿童亦可遇到,一般无前驱症状,突然大量便血,伴或不伴有腹痛,多为暗红色全血便,可持续2~3天。如出血不止,小儿则出现贫血甚至休克现象。多数病儿经输血及其他支持疗法后,便血可以暂时停止,但不久又可复发。

急性美克尔憩室炎是小儿时期常见的美克耳憩室并发症,术前诊断困难。因此在右下腹炎症、小肠低位梗阻以及下消化道出血(特别是有复发2~3次的病史)时,均应考虑憩室并发症的可能性。

美可尔憩室并发症不论那一种均须手术切除憩室。如因其他腹部疾患进行手术时发现憩室,病儿条件许可时,尽可能将憩室切除,以防后患。对便血病例,初次发作时可给输血及支持疗法,不能止血或出血量较大、较急或多次复发者,均宜剖腹探查,寻找出血原因,并止血。



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孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
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