临床思考：因干咳入院的患者竟是肺癌晚期，令人触目惊心！

导读

干咳是临床肺部疾病常见症状之一，指咳嗽无痰；或痰极少，不易排出的表现。不同部位如鼻，气管，肺，胃，食管的病变均可引起干咳，其病因也多种多样，感染，炎症，过敏，反流，肿瘤等均可引起咳嗽。特别是干咳症状。本篇患者的干咳，令人深思，发人深省。

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病例回顾

一、以干咳为主诉，伴胸闷、憋气，初步考虑感冒后咳嗽

患者，男，49岁，农民。

主诉：胸闷、咳嗽半月，加重5天。

现病史：缘于半月前开始干咳、胸闷、憋气、无痰，无明显诱因，无发热、盗汗、乏力、胸痛等不适感。在外按“感冒后咳嗽”治疗无明显疗效。于5天前症状加重，伴咳少量白色痰，无咯血或痰中带血。自觉胸闷、憋气，活动后气喘。来诊。

二、进一步了解患者的病史，长期吸烟史提示症状发生可能在肺部

既往史、家族史无特殊。个人史吸烟20年，每天30支。余无特殊。

三、查体发现的体征，结合初步检查结果，提示心肝肺均有损害，难以排除冠脉综合征

查体：T36.2°C，P21次/分，P84次/分，BP125/85mmHg.成年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神不振，被动**，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅发育正常，口唇轻度发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉充盈。胸廓对称，呼吸运动匀称，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音低钝，心律84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，腹部平软，肝右肋下2cm，触痛，质韧，边缘较钝。脾不大，全腹无压痛及包块，腹水征（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，**及外生殖器无异常。双下肢无浮肿，未见杵状指（趾）。神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规：WBC17.43x109/L,N77.2%,L10.2%,Hb141g/L;尿常规：WBC1+,酮体1+，余（-）。ALT88U/L,GGT161U/L,AST44U/L,S/L0.50，TP66g/L,ALB40g/L，GLO26g/L,肾功及电解质无异常，ECG:窦性心律，I、II、avL、V3-V6导联T波倒置，伴广泛ST-T改变。

四、肿瘤标志物增高，除外冠脉综合征，结合吸烟史，印象肺癌初露端倪

入院后进一步检查：粪常规：无异常；病毒七项阴性；甲状腺功能无异常；结核抗体：阴性；血沉60mm/h；心梗三项无异常；肿瘤标志物：CEA:10.7ng/L,CA125 534.80U/ml,CA199 ＞1000u/ml,FER＞2000ug/ml,余（-）。复查心电图无动态改变。患者病情加重，咳嗽、可少量白色黏痰，不伴发热，感胸闷、心悸与气促。进食可。查体：半卧位，急性重病容，神志清，精神尚可，颈静脉充盈，右侧胸廓稍饱满，右下肺叩浊，呼吸音低，左肺呼吸音增强，左肺低少量湿啰音。心音低，心律110次/次，律齐，各瓣膜未见杂音，可闻及心包摩擦音。肝大触痛，右肋下2-3cm，脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿，余（-）。

五、胸部辅查，终揭谜底，原来肺癌已经晚期

胸部CT：右肺上叶前段近胸膜处见软组织密度肿块，边缘呈分叶状，内见低密度灶。病灶呈明显强化，低密度不强化，气管前腔静脉后、主动脉旁，隆突下及双肺门区见肿大淋巴结。心包周围见液性暗区，右侧胸腔内见弧形液性密度灶，局部胸膜增厚，左肺上叶见絮状磨玻璃样改变。诊断：符合右肺上叶肺癌并纵膈胸膜转移，右侧胸腔积液CT改变；左肺上叶炎性改变；心包积液。心脏彩超：AO2.6cm，LA3.58cm,RV1.8cm,IVS1.05cm,LV3.8cm,LVPW1.05cm.各房室内径正常，结构未见异常，心包腔内见液性暗区，提示心包积液。行经皮心包穿刺为血性液体，心包积液查到癌细胞。至此，本例明确诊断为原发性肺癌并胸膜、纵膈淋巴结、心包转移。

明确诊断后，患者要求出院，回当地治疗。

临床分析

患者病程初期临床表现不典型，主要表现为类似感染、肝功损害、呼吸系统受累、心肌损伤等表现，让人首先考虑急性冠脉综合征的可能。但仔细分析临床资料，也有不符之处，患者比较年轻，临床最早表现为干咳，且不发热，有多年吸烟史除考虑冠心病因素外，还需考虑结核或肺癌的可能性。病程的进展，也向着心肺疾病发展。但从病史与查体所见，胸液及心包积液的出现，应该考虑肺结核合并结核性胸膜炎及心包炎；但系列辅查肿瘤标志物异常发现，再联想到病史，让我们不得不考虑肿瘤因素。究竟系原发性肺癌还是肺转移癌？尚需要进一步胸液检查、胸部CT及心脏彩超检查协助诊断。后来的胸部辅查，终于峰回路转，最终揭示答案。但非常惋惜，患者肺癌已经晚期，预后不良。

讨论

肺癌是一种恶性程度很大的肿瘤，多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60～79岁之间。男女患病率为2.3:1，但是近年来肺癌的发病日趋年轻化，另外男女的患病比例也逐渐减小。从发病率上，不管是在发达国家、发展中国家，还是贫困落后国家，肺癌在灾难性疾病发病率里是第二位，在女性发病也是第二位，但是由于恶性程度高、治疗效果不理想，所以死亡率是第一位的，不管男性、女性。鉴于肺癌是威胁人类健康的头号***，其发病率和死亡率增长最快，是危害人群健康和对生命威胁最大的恶性肿瘤之一。应该引起临床高度重视。

肺癌侵及心包可引起恶性心包积液。多数心包侵犯或转移起病隐匿，临床症状与心包积液产生的速度和量有关。正常心包内有30毫升积液，起生理润滑作用，如果心包积液迅速增加，仅250毫升即可产生心包填塞症状，甚至可危及生命，如果心包积液缓慢增加，即使达到1000毫升临床仍可无症状。

心包积液也是肺癌中晚期合并症之一，一旦发现，应密切观察，积极治疗。由于其位置非凡，如若没有得到有效的治疗，对中晚期肺癌病人有很大的威胁。 肺癌引起的心包积液，一方面要针对肺癌进行个性化综合治疗，另一方面，对心包积液要根据心包积液的量进行相应处理，如果量较少，可以进行内科治疗，如果量较多，可能会引起心脏压塞导致患者死亡，就必须进行心包穿刺抽取积液，或者在胸腔镜下行心包开窗术。及时做相关检查，结合临床全面综合考虑，防止误诊。

在肺癌患者的临床上，出现心包积液是较为常见的一种病症，因为肺癌是能够很轻易的就诱发起心包积液的发生的。恶性心包积液由肿瘤转移至心包膜，引起渗出增加引起。临床上各种肿瘤均可引起心包积液，以肺癌最多见，占一切心包积液的28%~31%。无症状或症状轻微对心血管功能影响不大的中晚期肺癌病人，对于心包积液的治疗，不需做局部处理，应采取有效的全身治疗。 当病情发展到了中晚期，而且肺癌患者还有出现心包积液的情况时就要马上进行手术治疗，例如像是放疗、个科手术和心包内抽液后注射硬化剂。对估计生存期只有几周或几个月的中晚期肺癌病人不宜采用创伤大、高危险性的治疗方法。常用的、损伤较小的是心包穿刺抽液和心包穿刺抽液和心包内置管引流术。待心包积液完全引流完毕，再向心包腔内注射抗癌药物，以控制心包积液的产生。并在病人全身情况好转后，给予全身化学治疗，以控制疾病。

小结

通过回顾病例，我们可以得到以下启示：

1.吸烟、酗酒等不良生活方式可能造成肺癌患者年轻化，临床长期干咳不缓解，且有长期吸烟病史者，要考虑肺癌的可能。及时做相关检查，结合临床全面综合考虑，可防止误诊；

2.临床上各种肿瘤均可造成心包积液，以肺癌最多见，由于其位置非凡，如若没有得到有效的治疗，对中晚期肺癌病人有很大的威胁。一旦发现，应密切观察，积极治疗。

3.加强临床常规检查的重要性的认识。本例虽然就诊时间段无肺癌胸痛、咳血等症状，但是患者有胸闷、干咳等症状是提示X线检查的症状，今后临床应予注意。