病例思考：临床意外发现的“新生儿卡介苗接种后淋巴结炎”

导读新生儿接种卡介苗后引起腋下淋巴结肿炎，因其病变部位隐匿，无相关临床症状，一般不引起患儿父母重视。今天与大家分享的这个病例，不是以新生儿卡介苗接种后淋巴结炎就诊，而是以发热就诊，在入院后检查才发现的。虽然巧合，这对于今后临床工作却很有借鉴意义。

病例思考：临床意外发现的“新生儿卡介苗接种后淋巴结炎”
新生儿接种卡介苗后引起腋下淋巴结肿炎，因其病变部位隐匿，无相关临床症状，一般不引起患儿父母重视。今天与大家分享的这个病例，不是以新生儿卡介苗接种后淋巴结炎就诊，而是以发热就诊，在入院后检查才发现的。虽然巧合，这对于今后临床工作却很有借鉴意义。
病例回顾
新生儿发热就诊，查体发现腋下包块
患儿，男，24天。
主诉：发热约12小时。
现病史：患儿系G3P3，足月，在县级医院顺产出生，生时无窒息史，其它情况不详，出生体重3.75Kg,生后母乳喂养。于夜间始无明显诱因地患儿出现发热，体温38℃，无寒战及抽搐，偶有溢奶，无呕吐，无咳嗽及口吐泡沫，无皮疹，病后，未予特殊处理。患儿发病以来，吃奶欠佳，夜间哭闹不安，大便稀，为黄色稀便，内含奶瓣，无脓血便，小便未见明显异常。
既往史：已接种乙肝疫苗第一针及卡介苗，其它同现病史。
个人史：同现病史。
家族史：父母健康，非近亲婚配。家族成员中无传染病及其家族性遗传病病史。

体格检查：T 38.6℃    P130次／分    R40次／分    BP未测    Wt4.0kg   发育中等，营养一般，急性病容，神志清楚，查体欠合作。全身皮肤黏膜黄染，未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及紫斑。左侧接种卡介苗处未见卡疤形成，左腋窝可见2×3cm皮下隆起包块,无红肿及波动感,余表浅淋巴结未触及。头颅五官无畸形。前囟平坦，张力中等，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔正常大小，等大形圆，对光反应灵敏。鼻通气良好，未见分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常及分泌物，口腔黏膜光滑，咽部充血不著，未见疱疹及溃疡，悬雍垂居中。颈部对称，软，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大。心前区无震颤，心律130次／分，心音有力，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐带已脱，干燥，未见异常泌物，肝脾不大，肠鸣音正常。**外生殖器无畸形。脊柱、四肢无畸形，运动正常，骶部无包块，四肢活动自如，各关节无红肿，巴彬斯基征、脑膜**征阴性。吸吮拥抱反射存在。

辅助检查符合感染特点，腋下淋巴结炎症是新生儿败血症所致，还是另有它因？

辅助检查：TDB：12.9-15.8mg/dl；血常规+CRP+PCT：WBC15.0×10^9/L,HB:116g/L N：40.7％，L：45.3％，HCT:37.5%  PLT；149×10^9/L CRP；1.21mg/l，降钙素元：0.51ng/ml/；尿常规：（-）；腋下彩超示：左腋下探及多个低回声淋巴结，最大0.9×1.2×1.2cm，边界清，边缘规整，内部回声可见皮髓质结构。

新生儿败血症诊断标准非常严格，由于基层没有血培养或病原学检测条件，所以一般都是按临床诊断标准作初步诊断。大家知道，临床诊断败血症标准有以下两条：
①具有败血症的临床表现，白细胞总数20×10^9／L，或杆状核细胞≥20%中性粒细胞总数；
②具有易发生败血症的病史及临床表现，C-反应蛋白明显增高，而无肺炎等其他可使C-反应蛋白增高的疾患存在。
显然，本例不大符合上述标准。但由于降钙素原升高，目前还不能完全除外。

初步诊断：上呼吸道感染；淋巴结炎；高胆红素血症；新生儿败血症？

住院经过：患者入院后鉴于降钙素原升高，兼有黄染、淋巴结增大，经皮测黄疸（TDB：12.9-15.8mg/dl），肝功中总胆红素升高，以间接胆红素升高为主，酶学无异常。临床考虑：1.上呼吸道感染；2.淋巴结炎，卡介苗接种后淋巴结炎不除外；病理性黄疸。给予抗感染、对症支持及蓝光照射等治疗5天，黄疸减轻，腋下淋巴结变化不大，复查血常规+CRP+PCT,结果如下：WBC12.0×10^9/L,HB:118g/L N：45.7％，L：35.5％，  PLT；256×10^9/L CRP；＜0.5mg/l，降钙素元：＜0.1ng/ml/；TDB:8.0-11.2mg/dl,患儿吃奶好，黄疸减轻，无不适，带茵栀黄颗粒口服巩固治疗出院，门诊定期复查黄疸及腋下淋巴结并随访。

仔细分析，本例抗感染治疗有效，但临床病程不符合新生儿败血症。新生儿败血症(neonatalsepticemia)是新生儿期一种严重感染性疾病。其发生率占活产婴儿的千分之1至千分之10，晚发型在出生7天后起病，感染发生在出生时或出生后，病原体以葡萄球菌、肺炎克雷伯菌常见，常有脐炎、肺炎等局部感染病灶，病死率较早发型相对低。患儿有发热、黄疸、淋巴结肿大，强烈提示感染线索！应想到有感染的可能性——新生儿败血症，应及时做进一步检查，一经确诊，立即选择广谱很少有细菌耐药的抗生素静脉滴注。

但是，患儿的病情变化是戏剧性的，抗感染治疗5天，炎性指标恢复正常，病情好转，难以用新生儿败血症来解释病情。综合患儿病情变化，本例除腋下淋巴结肿大，未发现其它特别感染灶，而且将抗感染治疗后腋下包块变化不大。分析本例可能因受凉后出现上呼吸道感染，导致炎性指标的改变。而单侧腋下淋巴结肿大，为卡介苗接种后淋巴结炎。

讨论
卡介苗接种后淋巴结炎是个体对接种疫苗的一种过度反应，比较少见。文献报道仅l％可引起腋下或锁骨上淋巴结肿大。可能与婴儿免疫力低下有关。李晓云等分析认为新生儿接种卡介苗引起腋下淋巴结炎主要与疫苗未充分摇匀、注射过深或注入皮下、超量接种、被接种者的身体状况与年龄等有关。多发生在婴儿时期，生后2至8个月居多。特点是:患儿都有卡介苗接种史，之后，在接种卡介苗的同一侧的腋下,个别还会出现在锁骨上下，甚至肘关节处，发现无痛性包块，不伴发热。全身其他淋巴结无肿大和疼痛表现。一般无需特殊处理。诊治时要根据淋巴结肿大的程度和特点，制定切实有效的方案，必要时辅以外科手术，尽可能减少抗结核药物使用。临床需与卡介苗性淋巴结结核鉴别。后者常常表现为接种侧引流区域淋巴结肿大、破溃，甚至留下长期不愈的慢性窦道。当淋巴结无破溃时鉴别比较困难，需结合病理学才能确诊。苏泽礼等认为手术是治疗卡介苗性淋巴结结核的最佳方法。此外，加强人员培训，规范操作，严格控制接种剂量，正确掌握接种方法与接种部位，对减少卡介苗接种后淋巴结炎发生至关重要。

参考文献
[1]陈辉.卡介苗接种后并发淋巴结炎（附10例报道）.中国医师杂志，2003,5（12）:1707-1708
[2]李晓云，陈美淑，张丽云.新生儿接种卡介苗后引起腋下淋巴结炎的原因及对策.临床肺科杂志，2013，18（1）:95-96
[3]苏泽礼，单振潮，刘冬，等.卡介苗性淋巴结结核临床治疗体会.中华小儿外科杂志，2016,37（8）:607-611
[4]张晓曙，安婧（综述），李慧（审校）.卡介苗接种后并发淋巴结炎综述 .中国疫苗和免疫，2013,19（6）:550-556