梅毒诊断治疗的简单介绍

皮肤性病科 性病科 2018-10-15 11:00  浏览 :5887
导读梅毒的诊断一般是根据病史、临床表现及实验室检测三者结合起来综合判断。梅毒分期为一期、二期、三期及潜伏和胎传梅毒,诊断的要点是实验室结果双阳,既往无梅毒诊断及治疗史,以及相应的临场症状。

梅毒是一种常见的性病,在临床中很常见,而且近几年梅毒疫情有着上升的趋势,梅毒的诊断卫生行业标准也在不断的更新,以满足病情的发展和需要,下面就梅毒的诊断治疗做一个简单的介绍。

一、梅毒的诊断原则

梅毒的诊断一般是根据病史、临床表现及实验室检测三者结合起来综合判断。梅毒分期为一期、二期、三期及潜伏和胎传梅毒,诊断的要点是实验室结果双阳,既往无梅毒诊断及治疗史,以及相应的临场症状。

二、诊断标准

不同分期的梅毒的诊断标准,流行病学史和实验室检测差别不大,流行病学史一般为:非婚性行为,多性伴,性伴有梅毒;实验室检查:非螺旋体血清学试验和螺旋体血清学试验双阳,或TP检测阳性(暗视野、镀银、PCR)。但不同的分期临床表现是不同的:一期梅毒的临床表现为:硬下疳,腹股沟淋巴结肿大;二期梅毒临床表现为:掌跖红斑,扁平湿疣,多形皮疹,系统损害;三期梅毒临床表现为:树胶肿,系统损害;隐性梅毒是没有临床表现的,但隐性梅毒诊断要慎重,因为神经梅毒也可以无症状或症状很轻,要看既往无梅毒的诊断治疗史(与血清固定鉴别),非螺旋体抗体滴度高低不是诊断必要条件,有条件时进行CSF检查以排除神经梅毒。

胎传梅毒的判断:所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿,或所发生的死胎、死产、流产病例,证据尚不足以确诊先天梅毒的都是疑似病例,在出生后只要符合以下其中的一项就可以确诊:在婴儿的损害中查到TP(暗视野、镀银、PCR);婴儿的血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性;婴儿非特异性抗体滴度大于等于母亲的4倍,特异性抗体阳性。在出生后期的随访中,只要符合以下两项中的一项也是可以确诊:婴儿出生时非螺旋体试验阴性或未达母亲的4倍,但在随访中发现由阴转阳,或滴度上升,伴有有临床症状,且螺旋体试验阳性

在婴儿损害中查到TP;婴儿随访到18个月,TPPA仍然为阳性。

梅毒的致病过程:梅毒螺旋体→破损的皮肤及粘膜→2~4周潜伏期→局部大量繁殖→硬下疳→经1~2月→自行消失→附近淋巴结→血液播散→全身组织和器官→二期梅毒→三期梅毒→心血管、神经等损害。
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未经治疗梅毒的病程
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未经治疗梅毒的发展
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梅毒的分期(2年为界)
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三、梅毒的治疗

一般原则:及早发现,及时正规治疗,愈早治疗效果愈好;剂量足够,疗程规则,不规范治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生;治疗后要经过足够时间的追踪观察;对所有性伴应同时进行检查和治疗。

1、梅毒的治疗常用药物

青霉素类:苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、水剂青霉素;大环内酯类:红霉素、阿奇霉素;头孢菌素类:头孢曲松;四环素类:多西环素、四环素。

青霉素类是各期梅毒的首选治疗药物,各期梅毒的治疗需选择合适的青霉素剂型,早期、晚期树胶肿选用苄星青霉素、普鲁卡因青霉素;神经梅毒及心血管梅毒选用水剂青霉素。

研究发现普鲁卡因青霉素和苄星青霉素的治疗失败率相似,均为5%~10%,苄星青霉素由与对CSF的穿透性差、梅毒螺旋体在CSF中持续存在,而导致治疗失败。

青霉素的耐药,目前尚未发现梅毒螺旋体对青霉素产生明确耐药,但已发现在使用推荐剂量的青霉素治疗后,病人的体液、CSF、内耳、脾脏等处仍可发现病原体持续存在。

四环素类为青霉素过敏者的替代用药,主要通过可逆性结合30S核糖体亚单位的16SrRNA,抑制细菌蛋白质合成,早期梅毒治疗的临床研究表明,2006年,苄星青霉素有效率94.5%,多西环素100%,2008年,苄星青霉素有效率97.4%,多西环素100%,2014年,两项研究多西环素有效率82.9%和65.9%,2017年:多西环素有效率92.4%。四环素类的耐药尚未发现,但有潜在可能。

头孢菌素类为梅毒治疗的替代药物,主要是作用亍细菌菌体内的青霉素结合蛋白破坏细菌的细胞壁而杀菌。特点是血浆有效浓度高,维持时间长,组织穿透力强,能通过胎盘屏障,对孕妇及胎儿危害小,中枢神经系统药物浓度高,临床研究发现,治疗早期梅毒其疗效与苄星青霉素相当,头孢曲松125mg~1g,疗程从7天~10天不等,均获满意疗效;单剂头孢曲松治疗无效,青霉素过敏者3%-7%有交叉过敏;头孢曲松对CSF的穿透性较好,因此可能降低治疗失败率,减少神经梅毒发生的危险性;头孢曲松只能作为替代治疗,对其疗效和用法还需进一步研究。头孢菌素类耐药目前尚未发现。

大环内酯类为青霉素过敏者的替代用药,通过可逆结合细菌50S核糖体亚单位上的23srRNA从而抑制细菌蛋白质的合成,美国从2000-2004发现28.1%-37.1%的临床标本中发现23sRNA突变,其他国家如爱尔兰、加拿大等也有类似发现,一些非洲国家(马达加斯加、坦桑尼亚、乌干达)尚未发现。大环内酯类耐药,23srRNA基因A2058G突变,突变率在不同地区各不相同,且在短时间内显著增加。在旧金山其突变率从2002年的4%增长到2003年的41%,2004年的56%,2005年的76.5%;23srRNA基因A2059G突变,2009年Matejkova收集22例螺旋霉素治疗无效的梅毒标本发现23srRNA新突变即A2059G,在来自捷克的临床标本中A2058G和A2059G突变率均为18.2%,2011年英国伦敦MSM梅毒患者均检测出两种突变。在我国国内突变率也逐年上升,大环内酯类的药物已出现明显的耐药,目前在治疗中较少使用了。

梅毒治疗的药物总结:梅毒螺旋体对阿奇霉素耐药已普遍存在,应该加强对梅毒螺旋体对阿奇霉素的耐药监测,临床应用阿奇霉素治疗早期梅毒的失败率高;四环素类尚未见耐药,但值得进一步监测;青霉素和头孢菌素类未见耐药。

2、早期梅毒(包括一期、二期及病期在2年以内的隐性梅毒)

推荐方案:普鲁卡因青霉素G80万U/d,肌内注射,连续15d;或苄星青霉素240万IU,分为二侧臀部肌内注射,每周1次,共2次;替代方案:头孢曲松0.5g~1g,每日1次,肌内注射,连续10d;对青霉素过敏者,用多西环素100mg,每日2次,连服15d;或盐酸四环素500mg,每日4次,连服15d(肝、肾功能不全者禁用)。一般不用红霉素等大环内酯类药物。

3、晚期梅毒(三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒,晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒)及二期复发梅毒。

推荐方案:普鲁卡因青霉素G,80万U/d,肌内注射,连续20d为1疗程,也可考虑给予第二疗程,疗程间停药2周;或苄星青霉素240万IU,分为二侧臀部肌内注射,每周1次,共3次;对青霉素过敏者,用多西环素100mg,每日2次,连服30d;或盐酸四环素500mg,每日4次,连服30d(肝、肾功能不全者禁用);一般不用红霉素等大环内酯类药物。

4、妊娠期梅毒

推荐方案:采用相应病期的青霉素疗法。替代方案为对青霉素过敏者,用红霉素治疗(禁用四环素);服法及剂量与非妊娠病人相同,但其所生婴儿应该用青霉素再治疗,因红霉素不能通过胎盘。上述方案在妊娠最初3个月内,应用一疗程;妊娠末3个月应用一疗程。

孕早期发现的梅毒感染孕妇,在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗;孕中、晚期发现的感染孕妇,立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗,2个治疗疗程之间需间隔4周以上,第2个疗程应在孕晚期进行;临产时发现的梅毒感染产妇,应立即给予治疗;在孕产妇治疗期间应进行随访,若发现再感染或复发,应立即再开始一个疗程的治疗。

5、梅毒感染孕产妇所生儿童的处理

未接受规范治疗指的是孕期未接受全程、足量的青霉素治疗;接受非青霉素方案治疗;在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗。

对于孕期未接受规范性治疗的孕产妇所生的儿童的处理,儿童非螺旋体试验阴性,或阳性但滴度<母亲的4倍,给予预防性治疗并随访;有先天梅毒的表现,非螺旋体试验阴性或阳性(<母亲的4倍),按先天梅毒处理并随访;无论有无先天梅毒的表现,非螺旋体试验滴度≧母亲的4倍,按先天梅毒处理并随访。

孕期已接受规范性治疗的孕产妇所生的儿童的处理:儿童非螺旋体试验阴性,也无先天梅毒的表现,随访;儿童非螺旋体试验阳性但<母亲的4倍,也无先天梅毒的表现,给予预防性治疗并随访;有先天梅毒表现,非螺旋体试验阴性或阳性但滴度<母亲的4倍,按先天梅毒处理并随访;无论有无先天梅毒的表现,非螺旋体试验滴度≧母亲的4倍,按先天梅毒处理并随访。
梅毒诊断治疗的简单介绍



6、治疗注意事项

不要联合使用苄星青霉素、普鲁卡因青霉素以及口服青霉素;某些对青霉素过敏的患者同时对头孢曲松也过敏;所有诊断为一期、二期、潜伏、神经梅毒患者,均应该检查HIV;梅毒合并HIV感染者仍使用目前方案,但治疗失败的可能性更大;有超过15%的一期及二期梅毒患者,经过推荐方案治疗1年后,其滴度并不能达到降低4倍的判断有效的标准;如何处理未下降4倍的患者尚不清楚,应进行临床及血清学随访、HIV和脑脊液检查。可重新治疗(苄星青霉素3周、换头孢曲松)。

7、吉海反应

在梅毒的治疗过程中,常有吉海反应发生,多发生于早期梅毒青霉素治疗后,治疗时螺旋体大量崩解,释放毒素及异体蛋白,从而**机体产生的一过性、暂时性“恶化”的过敏反应。主要表现为,4-6小时后发生。发热,全身不适,头痛,血压升高,心动过速,恶心,呕吐,肌肉及关节酸痛,原有梅毒损害加剧等,应及时的处理,休息,对症处理,必要时住院治疗,一般的预防是在疗前1天予**20mg,分2次服,连服3天。

8、疗后观察及判愈

在治疗后的3,6,12,18,24月(亦可延至36个月)时作临床和血清学随访,3-6个月时RPR抗体滴度应有4倍以上的下降,说明治疗有效。通常一期梅毒在1年内,二期梅毒在2年内,血清可阴转,首次患者比再感染者更易阴转,病程短、起初的滴度低者,更易阴转。

9、血清固定

梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分的随访(一期梅毒随访1年,二期梅毒随访2年,晚期梅毒随访3年),非梅毒螺旋体血清学试验(如RPR、TRUST试验)维持在一定滴度(一般在1:8以下,超过者也不鲜见)超过3个月,排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等,即为梅毒血清固定。

可能的原因:1)抗梅药物剂量不足或治疗不规则,红霉素、多西环素等非青霉素治疗,阿奇霉素耐药问题,导致深部组织梅毒螺旋体病原体可残留;2)梅毒的病期、类型及开始治疗的时间早晚,同样用青霉素治疗,持续阳性率晚期梅毒大于早期;3)有过复发或再感染,体内仍有潜在的病灶,有复发和再感染梅毒导致RPR长期未转阴,有骨梅毒、晚期潜伏梅毒和神经梅毒致血清固定的病例出现过;4)隐性神经梅毒,有报告23.18%-48.33%的血清固定者CSF梅毒抗体阳性;5)细胞免疫功能受损,血清固定者外周血中调节性T细胞(CD4CD25bright)显著增高可造成免疫抑制,血清固定者的外周血CD4、Thl、Tc细胞降低,随着病期延长,细胞免疫从Thl占优势漂移到Th2占优势,使细胞免疫受到抑制,不利于病原体的清除;6)合并HIV感染。

处理方案:如因药物剂量不足或治疗不规则者应该补治一个疗程,早期梅毒后的血清固定约有35%出现临床症状复发,晚期梅毒后的血清固定,体内残存螺旋体可能性大,也易复发,进行全面体检,包括神经系统和脑脊液检查,以早期发现无症状神经梅毒、心血管梅毒,作HIV检测以排除HIV感染,严格地定期观察,包括全身体检及血清随访。如滴度有上升趋势,应予复治。

血清固定的发生率
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张凤林 皮肤性病科-性病科|主管技师
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