讨论“胎膜早破”的抗生素治疗

众所周知，在临床上“胎膜早破”的发生率是比较高的，原因也要很多种，目前认为，感染因素是胎膜早破的主要原因之一。在处理胎膜早破上，主要是分两种情况：一是足月妊胎膜早破（PROM），二是未足月胎膜早破（PPROM），两种情况在使用抗生素的问题上，差异是比较大的。现结合自己的临床实践，在此探讨一下：

一、出现胎膜早破后，不管是足月还是未足月，都需要常规检测有无感染因素，如妇科炎症病史、有无全身感染性因素、发热等情况；同时常规化验血C-反应蛋白、血常规、尿常规等，有条件的情况下，可以做**和肛周的细菌培养及尿培养等，比较常见的致病菌为溶血性链球菌。需要根具有无个人的高危因素及化验结果等来综合判断是否需要预防性抗生素治疗或者是治疗性抗生素治疗。另外，需要说明的是，定期复查C-反应蛋白，可以作为检测感染因素的重要指标，且可以追踪感染的治疗效果，是值得推广的。

二、足月胎膜早破：原则上来讲，足月胎膜早破在破水12小时内是不需要抗生素治疗的，除非是有明显的感染因素或者是证据；12小时后可以适当给予抗生素预防感染。但目前来讲，对于抗生素使用的时机、种类及剂量等尚没有统一的标准，个人认为选择广谱抗生素比较适合，且分娩后可以追加1~2次。

三、未足月胎膜早破：发生率为2~3%左右。在处理上，主要是依据孕周来决定。

1、过去来讲，孕33周为胎儿发育情况的一个界限，认为孕33周前，胎儿出生后的存活率会比较低，但孕33周后存活率就会明显升高，达80%以上。但随着医学的发展及新生儿救治能力的逐步提高，现在大多数认为孕28~30周为新生儿存活率的界限比较合适，在不少发达地区，目前孕28周前出生的新生儿的存活率孕激素有了明显的提高，甚至可以达到60%左右。

2、PPROM确诊后，首先进行全面评估，适宜期待保胎者，主要是孕周小于33周者，应该是及时行**和肛周的B族溶血性链球菌筛查和中段尿培养，同时应用广谱抗生素。孕周大于33周者，建议积极引产，另外，是否使用抗生素原则上来讲同足月胎膜早破。严重感染者，注意选用更广谱的抗生素。

3、有专家推荐采用以下办法：氨苄青霉素联合红霉素，开始为静脉滴注，48h后口服，共用药7d；对于青霉素过敏者，应单独使用红霉素类抗生素。但GBS（+），青霉素过敏者应启动其他敏感药物，孕周小于32周者应用抗生素治疗的益处更为明显[1]。个人认为，红霉素类抗生素的胃肠道反应比较严重，不建议常规使用，在青霉素或者是头孢类抗生素过敏或者是有支原体阳性者的情况下，可以考虑使用，另外，也可以考虑使用克林霉素等。

四、关于绒毛膜羊膜炎出现胎膜早破的抗生素治疗问题：绒毛膜羊膜炎对母婴的危害是很大的，在临床上也不少见，在处理上，首先要明确诊断。一旦是确定后，原则上需要及时终止妊娠。且需要及时有效的抗生素治疗，尤其是针对大肠埃希菌，需要重点关注，抗生素治疗一直持续到产后5~7天为好。