病历的作用以及书写中常见的不足之处

病历是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，还有与之相关的具有法律意义的文书单据。

一份好的、合格的病历标准是：病历首页和病程记录，应该包含能够支持医师诊断的内容，同时还应能够证实医师所采取医疗行为的合理性，一份高质量的病历应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识和对待疾病检查及医疗的措施的内容。

病历信息在医院中发挥着不同的作用，主要表现在以下几个方面：

1、医疗作用，病历记录是医务人员对疾病进行诊断和治疗的依据。

2、研究作用。

3、教学作用。

4、管理作用。

5、医疗***作用。

6、医疗**和医疗法律依据作用。

7、历史作用。

医疗是一个高危市场，极容易出现医疗意外、医疗事故，产生医疗**和法律事件。在病历中，有一系列的病人或家属签字文件，如住院须知、手术同意书、危重病情通知书等。这些具有病人或家属签字的知情同意书等文件赋予医院某种权力，它具有法律作用。除了病人及家属签字的文件外，病历记录的本身也是具有法律意义的文件，它记录了医务人员的诊治过程，一旦病人向法庭**医院并涉及病历时，医院必须向**提供病历记录，提供医院“无过错”的证据。如果病历记录不恰当、不完整、不准确或有修改等、在法庭上都将是不利的证据，提供不出病历其后果则更为严重。

自从实行电子病历后，在工作中我们发现，病历的书写中存在大量的不足之处，但是医务人员并未从中吸取足够的教训，现将我们工作中遇到的主要的不足之处总结如下，希望能对临床医生有所帮助。

1、病历首页填写常见的错误：医保付费方式选择错误、性别男女选择错误、年龄与出生年月日不相符，有些甚至相差很大、职业与实际不符、儿童写成退休、住院天数错误、出院日期以及时间错误、出院诊断与病程记录中的不符，错或者漏均有发生。一些项目如外部损伤的原因以及病理诊断等漏填，外部损伤的填写过于笼统，如不同形式的跌伤，未具体注明，仅笼统写“跌伤”，应写具体一些，如从床上跌伤或者从椅子上跌伤等，同样的情况还有车祸伤，往往只书写车祸伤，病历中有时候也没有一个具体的描述，就很难判断是车撞人，还是人撞车，什么车撞的，是否驾驶员受伤等。手术操作栏，手术名称五花八门，有时候有填错填漏的。

2、病历记录中，入院记录的入院诊断与首次病程记录的诊断不同、入院记录的入院时间与实际不符，相差几年都有。由于电子病历可以方便的进行**粘贴以及模板的使用，现病史与主诉不符、内容重复粘贴，甚至有体检的内容粘贴到现病史中的。男性出现月经史流产史的时有发生。入院记录的体检内容中由于**粘贴，张冠李戴的体检结果时有见到，主诉头部的外伤，专科体检写的是腹部的异常体征结果，左右不分等。

3、病程记录中，**粘贴以及模板的便利，上级医师查房千篇一律，无有见地的分析，每个上级医生的意见都是一样的。有出现标题是A医师查房，记录中查完房后B医生发表意见，然后A医生签名的情况。查房内容**粘贴后**改。手术部位描述与实际不相符，左右，上下，甚至手术内容有手部手术，记录写到乳腺手术的情况，做的腹部手术，查房写的是下肢手术伤口愈合的情况。病历记录中缺少对用药的分析，对检查结果的分析。一份病历看下来没有太多有价值的东西。

4、漏签名也是一个普遍存在的问题。未执行电子签名前，按要求所有打印出来的记录中的签名都需要手签确认。

5、一些知情同意书，在病人出院后仍未完善，除了有患者或者家属签名以及注明签名的时间外，其他不管是谈话的内容还是医生签名全空白，等于病人就在一张白纸上写了自己的名字。有谈话内容无患者签名的情况也时有发生。

这些都是比较常见的，容易在**发生时，做为重要证据的内容。一旦发生**，如果患者或者家属当即要求封存病历，那我们医方会因此而处于非常被动的地位。既然没有错，但是因数记录有错，无法提供有力的证据来证实，也就有错了。

一份完善的病历，不仅是有利医疗信息的提取，也是对医疗质量控制以及提高医疗质量有很大的帮助。愿我们的临床医生都能在工作中认真对待病历的处理，尽量避免这些常见的错误，以保护患者以及我们自身的安全。