气管切开术后拔管前后相关问题的处理

导读切除气管插管（ETT）术后拔管，是解除患者机械通气的最后一步。本文主要讨论拔管前需要考虑的问题，拔管术以及拔管后的管理。

切除气管插管（ETT）术后拔管，是解除患者机械通气的最后一步。本文主要讨论拔管前需要考虑的问题，拔管术以及拔管后的管理。

拔管前需要注意问题

1、在拔管过程结束时，患者不再需要机械通气来维持足够的通气和氧合。但是，在未确定能够保护气道并且气道是通畅之前，不应该拔管。

2、气道保护是在自主呼吸期间防止误吸的能力。它需要足够的咳嗽强度和足够的意识水平，每一个都应该在拔管前进行评估。拔管前还应考虑分泌物的数量，因为当分泌物增加时，气道保护更加困难。当存在风险因素时，拔管失败最高。例如，当咳嗽峰值呼气流速降低（≤60L/min），痰量增加（>2.5mL/小时），神经功能受损（无法遵循指令）时，拔管失败的发生率为100%。

3、呼吸道通畅，与ETT相关的并发症可影响气道通畅，并且在拔管后患者出现可能需要重新插管，在拔管前测试袖带泄漏是用于确定呼吸道通畅是否可能减少的最常用方法。袖带泄漏-“袖带泄漏”是指在ETT的袖带放气后ETT周围的正常气流。它的泄露表明ETT和喉部之间的空间减小。这可能是由于喉头水肿，喉部损伤，分泌物或相对较小的喉部内的大型ETT引起的。没有袖带泄漏的患者拔管后喘鸣的风险增加。

袖带泄漏可以定性或定量检测：通过放气袖带然后使用放置在上气管上的听诊器收听ETT周围的空气运动来进行定性评估。定量评估是通过放气ETT袖带并测量体积循环机械通气期间呼吸机输出呼吸的吸入和呼出潮气量之间的差异来进行的。对六次呼吸中获得的最低三次呼出潮气量进行平均，然后从吸入的潮气量中减去，以给出袖带泄漏量。建议将袖带泄漏量小于110mL或小于输送的潮气量的12％至24％作为确定气道开放是否可能减少的阈值。同时评估咳嗽和袖带泄漏可以改善拔管后喘鸣的预测。袖带收缩后，ETT闭塞，并指示患者咳嗽。没有听觉咳嗽和袖带泄漏表明患者发生拔管后喘鸣的可能性是其10倍。尽管没有袖带泄漏，许多患者仍然可以安全拔管。一般来说，如果存在袖带泄漏则进行拔管是合理的，但如果袖带泄漏减少并且存在喉头水肿的风险因素（例如，插管延长）则延迟拔管。对于没有袖带泄漏的患者，应单独考虑拔管，但没有喉部水肿的危险因素，否则可能出现拔管准备。喉部超声检查是一种简单，快速，无创的方法，用于评估袖带放气期间喉部气柱的宽度。

4、对于因喘鸣而拔管的初步试验失败并且正在考虑拔管的患者：如果检测到袖带泄漏，床旁拔管通常是安全的。如果在糖皮质激素治疗过程中没有袖带泄漏，则气道交换导管（即库克导管）拔管可以在必要时促进成功再插管。还应考虑在受控环境（例如手术室）中对这些患者进行拔管。

拔出插管程序

将患者置于直立位置，并抽吸口腔和气管内导管（ETT）。嘱患者深呼吸然后呼气的。在呼气期间，袖带被放气并且ETT以单个平滑运动被移除。通常同时移除口胃管。

拔管后，再次抽吸口腔并通过面罩给予补充氧气。在整个拔管过程中监测氧合血红蛋白饱和度，心律，呼吸速率和血压。分泌物增加的患者可能需要更频繁或经鼻气管吸痰。

拔管时间

拔管的最佳时机（白天[早上7点至下午6点59分]与夜间时间[晚上7点至早上6：59]）尚不清楚。

拔管后处理

拔管后应密切监测所有患者。在许多患者中，早期积极的氧合和气道清除管理可以防止再插管。这可能包括抽吸，支气管扩张剂治疗，利尿或无创通气（NIV）。

拔管后每位患者都应持续低流量给氧。当需要更高的氧气流量时，高流量鼻导管（HFNC）可以提供改善的氧合作用，提供少量的呼气末正压（PEEP），并且与通过低压或高压输送的氧气相比，可以更好地耐受流面罩。

无创通气-最有可能从拔管后早期应用无创通气（NIV）中获益的患者包括那些具有高屈光性呼吸衰竭风险的患者，特别是那些在拔管前自发呼吸试验中有代偿性高碳酸血症的患者（如慢性阻塞性患者）肺病[COPD]）。此外，如果拔管后即将出现急性高碳酸血症呼吸衰竭或患有充血性心力衰竭或严重合并症的患者，对患者进行NIV试验是合理的。如果患者未能通过NIV试验，或者在开始NIV试验之前发生明确的急性呼吸衰竭，应立即对患者进行气管插管。

拔管后观察

以下拔管成果都与拔管是否计划内或计划外。一般来说，计划拔管后的结果会更好。意外拔管-大多数接受非计划拔管（即自拔管）的患者应及时重新插管，因为延迟再插管与死亡率增加有关。这可能是因为计划外拔管后重新插管通常在技术上很困难。仔细观察仅适用于临床稳定，通气和氧合要求低，患有呼吸道通畅且可保护其气道的少数患者。清除气道分泌物（积极抽吸）对于避免再插管至关重要。

拔管失败处理

拔管的患者中有12％至14％需要在48至72小时内重新插管，大多数在最初的24小时内，再插管的危险因素包括咳嗽和频繁误吸。再插管的其他特征包括快速浅呼吸指数>每L呼吸58次/分钟，拔管前24小时体液平衡，肺炎是初次插管的原因。≥65岁患有严重慢性心脏病或呼吸系统疾病的患者出现拔管失败的风险特别高。