鼻腔鼻窦恶性黑色素细胞瘤的诊治

导读对早期鼻腔及鼻窦原发灶的切除，传统鼻侧切开进路和内镜手术都可达到肿瘤全部切除，内镜优势遭遇手术中能发现微小的肿瘤卫星灶和周围色素沉着，创伤小和术后恢复快。

鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤 

一、流行病学特征 

1.来源于鼻腔 、鼻窦的恶性黑色素瘤占0.3%-2%。 

2.原发于鼻腔、鼻窦的恶性黑色素瘤来源于外胚层，由呼吸道粘膜的黑色素细胞恶变而来，最常见的发病部位是鼻腔，其次为上颌窦、筛窦和蝶窦。 

3.鼻腔恶性黑色素瘤 发病年龄为50-80岁，平均65岁，男女发病率1-2:1. 

4.鼻腔及鼻窦的黑色素瘤常转移至肺和脑。

症状： 

常见症状是单侧鼻塞、涕中带血、头痛、嗅觉下降。可侵犯鼻窦、眼眶、及鼻咽部引起相应症状，如眼球突出、移位、复视、视力下降、患侧耳鸣、听力下降，侵犯上颌窦可出现面部隆起，侵犯颅内可至剧烈头痛。 

体征： 

肿瘤多发生于鼻腔外侧壁（中鼻甲、下鼻甲、中鼻道、等）和鼻中隔，少数位于鼻窦，外鼻罕见。肿瘤外观呈黑色、紫褐色或淡红色，如结节状，菜花状或者息肉样，有弹性，触之易出血。表面常有溃疡或者坏死组织。 

误诊的原因： 

1. 早期症状表现为鼻塞或鼻出血，缺乏典型症状。

2. 瘤细胞形态和结构变异大。 

3. 黏膜恶性黑色素瘤黑色素含量较少。 

4. 临床医师和病理医师对本病临床表现及病理形态特点认识不足。 

二、基因突变情况： 突变基因 突变率（国外） 突变率（国内） BRAF 0-10% 12.5% KIT 5%-27% 19.2% NRAS 13%-22% 9.2% P16JNK4A 55.2%-60% 无报道 

三、诊断与分期： 

诊断： 金标准，病理组织学检查。需要常规做免疫组化。 S-100蛋白（酸性钙结合蛋白）,Melan-A （黑素细胞株黑素),HMB-45（细胞质糖蛋白）和Vim（波形纤维蛋白），其中HMB-45对恶性黑色素瘤的诊断具有特异性。 影像学表现： CT：具有一般恶性肿瘤的共同特点，

诊断困难。 

MRI：表现有一定的特异性，T1WI上呈高信号，T2WI上呈低信号，与其他肿瘤的信号表现相反，为其特点。 由于MRI信号强度受黑色素含量及是否伴有出血及出血时间不同等因素的共同影响，造成信号不典型，定性困难，因此确诊还需要病理检查。 

1）术前评估 常规体检+原发病灶范围和颈部淋巴结是否转移进行评估。 鼻腔粘膜血运丰富，禁忌做大块活检，有色素型黑色素瘤避免术前活检，建议术中冰冻，高度怀疑的无色素型黑色素瘤，可采取术前活检+术中冰冻。 

2）术前分期 没有公认的分期，大部分采用AJCC分期，Kish分期和TNM分期，其中AJCC分期最常用。

四，综合治疗策略： 

患者分期 治疗原则 III期 对原发灶彻底切除，建议术后原发灶追加放疗或者密切随访。 IV A期 T4aN0M0 对病灶彻底切除，术后对原发灶追加放疗。  T3-T4aN1M0 对病灶彻底切除，有区域淋巴结转移行区域性颈淋巴结清扫，术后对原发灶及颈部追加放疗。  IV B期 进入临床试验治疗或者姑息性放疗或者系统治疗。 IV C期 进入临床试验治疗或者姑息性放疗或者系统治疗。或临终关怀。 

综合治疗策略： 

1，术前评估 

1）原发灶评估：通过增强CT或者增强MRI判断肿瘤范围。 

2）局部转移评估：通过超声或者增强CT对局部淋巴结进行评估。 

3）远处转移评估：头胸部 CT、腹部超声或者增强CT/MRI和全身骨扫描等。条件允许可做ＰＥＴ－ＣＴ明确全身转移情况。 

２，手术治疗 

包括原发病灶和局部转移灶切除，尤其是Ｔ３及Ｔ４ａ首选手术治疗。 

原发病灶的切除 

1.对早期鼻腔及鼻窦原发灶的切除，传统鼻侧切开进路和内镜手术都可达到肿瘤全部切除，内镜优势遭遇手术中能发现微小的肿瘤卫星灶和周围色素沉着，创伤小和术后恢复快。 

2.内镜手术原则是：完整切除肿块，禁忌局部挤压和保证切缘阴性。安全界为１.５－２ｃｍ。 

3.安全切缘判定原则为切除到肿瘤组织周围影响正常毗邻解剖区的组织间隔即可。肿瘤累计下颌骨骨膜时行下颌骨部分，水平或者垂直切除，通常距肿瘤２ｃｍ。 颈部淋巴结及复发处理 颈部淋巴结转移率低，原则上不做预防性颈淋巴结清扫。局部复发者，分期未达到T4b，仍考虑手术切除。局部淋巴结复发者无转移可考虑功能性颈清扫或者根治性颈清扫。 

全身治疗 

１）ＣＴＬＡ－４单抗。阻断肿瘤免疫抑制。 

２）PD-1单抗，ipilimumab(易普利姆玛)，Nivolumab（纳武单抗）。 

3）个体靶向治疗。

4）抗血管生成靶向药物，贝伐珠单抗。 预后期随访 鼻腔及鼻窦的恶性黑色素瘤5年和10年生存率分别为20%和28%。  

参考文献：

1、《中国黑色素瘤诊疗指南》2015版第九章，头颈部粘膜黑色素瘤，p59~70。