术后肠瘘的防止措施分析

导读早期控制瘘管排出量对保护肠液对皮肤的损伤非常重要

术后肠瘘不是一个新问题，但是一个具有挑战性临床情况。它的病因已发生变化，其处理也不断发展。过去的治疗原则主要是抽吸肠瘘液和早期手术治疗。这种疗法已经证明是无效的，并有很高的发病率、死亡率和再手术率。目前治疗上需要外科医生、营养师、肠造口治疗师、介入放射科医生、胃肠病专家的参与，尽量保守治疗使其自然愈合，未能彻底治愈的患者要有明确详尽的手术方案。外部肠瘘导致住院时间延长和巨大的医院成本，并与显著患者残疾、发病率和死亡率相关。虽然40%~80%的病例会自然愈合，但很多的病例仍可能需要手术。

肠瘘管理的第一步是为了防止其发生

减少吻合口漏的发生，需要坚持健全的手术原则和适当的技术。应该运用肠瘘形成的几个阶段，系统性地分阶段及时治疗。一旦诊断或怀疑瘘管，治疗涉及复苏，全肠外营养，纠正水电解质失衡，以及输血。停止口服食物摄入，让肠处于静止状态，从而肠腔内容物减少，并减少对肠道的**。放置鼻胃管，如果梗阻症状存在。常规鼻胃管放置是无益的，须对患者的并发症，如鼻窦炎，呼吸系统问题客观评价。开始时使用广谱抗生素静脉滴注治疗，之后根据培养结果调整。

液体复苏治疗用H2受体拮抗剂或PPI有助于减少胃溃疡和可能减少瘘输出，伹对瘘口关闭没有帮助。精确测量各瘘口的渗漏情况对维持体液平衡的治疗是很重要。有效控制败血症的所有感染源也很重要，因为它是导致死亡的主要原因。切开感染的伤口并引流，以及通过经皮引流或腹部手术腹腔引流管引流腹腔积液。经皮穿刺引流能更好的耐受，并使一个复杂瘘（与脓肿瘘），变为一个简单的瘘，存一个更好的机会自发闭合。小导管更改为一个较大的导管，以便冲洗脓腔，注入造影来评估脓肿的大小和研究瘘的解剖结构

营养支持是有助于治疗肠瘘并取得成功的最重要的因素之一

纠正电解质紊乱和血容量恢复后，肠外营养（TPN)必须尽早开始。肠外营养使肠道休息，从而降低输出量，消除负氮平衡，促进病情恢复，当需要时允许及时的手术操作，增加恢复可能性，一旦败血症控制下来就有可能改善伤口愈合率。微量元素，多种维生素，维生素K和药物，如奥曲肽可能被添加到TPN。对任何一个肠瘘患者，肠外营养是首选的营养支持疗法，并且对高排出型的肠瘘或那些不能耐受肠内营养的患者要持续使用。生长抑素类药物可以减少和抑制胃肠道分泌和运动，有效帮助治疗肠瘘，从而控制和减少其输出。他们在治疗肠瘘的价值仍有待成熟，日常使用是有限的，因为他们并非没有副作用。促生长素抑制素导致细胞凋亡、绒毛萎缩和肠适应的中断，并可能与急性胆囊炎相关联。小肠和结肠外瘘患者漏出量较少，可以使用肠内营养。即通过瘘管直接输营养液进入肠瘘远端的肠管对于那些不能自然愈合的肠瘘如果有超过75cm的健康肠远侧相通的患者来说是另一种输如肠外营养的方式更安全，比TPN更便宜，并且防止肠远侧萎缩。

早期控制瘘管排出量对保护肠液对皮肤的损伤非常重要

可以用瘘口隔离装置、密封剂、粘合剂，以及瘘袋保护皮肤，瘘袋已证明能有效储存肠漏出液，保护瘘口周围皮肤的完整性，促进受损皮肤愈合。肠造口治疗师及伤口护理专业组的早期参与是必要的。负压伤口治疗是另一种治疗策略，据此瘘输出的持续负压吸引减少肠内容物与周围组织之间的接触。因此，它保护皮肤，减少了换药需求，促进伤口愈合。

直接修复适用于表浅的小的瘘，通过局部的切除来明确和闭合腹膜外瘘的边缘，通过有或没有组织粘合剂的生物装置保护缝线。虽然可能需要很多尝试来成功闭合瘘，但外科手术是一个局部低风险的、可重复的方法。最终的闭合需要等待8~12周，且控制败血症，提供营养和保护皮肤。等待期很关键，要使免疫力恢复，改善营养状态，处理密集炎症反应期，没有现成的指南来决定手术时期。然而，外科医生的经验，患者的一般条件，腹壁是否柔软以及瘘的手术解剖学必须加以考虑。密集腹内炎症反应发生于术后10~21天，在开始处理前持续6~8周。靠近腹膜腔腹腔镜检查瘘的进展需要6月。简单瘘的肠和皮肤间直接相通的瘘，瘘道短.一个小的外部开口伴随其他相关的有利因素于术后12周闭合。复杂瘘瘘道长，合并其他内瘘，大的脓腔，开口于破坏伤口甚底部的瘘相通，伴有其他不利因素于术后6到12月闭合。与肠原发病相关的复杂瘘一旦最初败血症控制后需要明确的手术干预，因为自发愈合是不可能的，切除病变肠段是必须的。Crohn病的患者，英夫利昔单抗可以在选择组患者中用于瘘的闭合。

瘘的部分要切除或改道来避免盲袢综合征

瘘切除，重建肠道的连续性，如果可行重做用网膜包裹的吻合口。不能切除的十二指肠、空肠近段瘘，最好用Roux-en-Y肠吻合。剖腹手术切口一期缝合。自体组织能降低感染风险。带蒂或游离皮瓣的微血管重建可以考虑。术后发病率、腹壁疝的形成和复发的肠皮肤瘘的发生率接近20%？25%。生物材料（例如非细胞或患者的真皮基层、猪的黏膜）用于内脏表层保护，或在受累的手术区域重建是另外的可行方法，因为植入物抗感染，当术后感染发生时，不必去除植人物。然而，这些材料昂贵，与疝气形成高发率和腹壁松弛有关。一些新的方法，例如经导管注射稀释凝血酶，内镜下组织封闭剂或应用夹子，猪小肠黏膜用于顽固患者或作为辅助治疗来加速肠瘘的愈合，取得了一些成功。