透明细胞癌是肾癌中发病率最高，且最常见的一种病理类型，占 70%~80%，可见于各年龄段，发病年龄高峰在50~70岁[1]。病程进展缓慢，血液运输转移率很高，最常见的部位为肺、骨、肝脏、远处淋巴管、肾上腺等。然而，转移至肺致支气管堵塞，且咳出物经病理及免疫组化检查证实为肾透明细胞癌转移者非常罕见。现将该病例报道如下。
病例资料
患者，男，53岁，农民，因“咳嗽、咳痰半年余，加重伴胸闷4天”于2018年4月10日入住我科。
既往有长期吸烟史，2型糖尿病病史4月余，血糖控制不佳。患者半年前出现咳嗽、咳痰症状，咳少量白色黏液痰，未予重视，4天前出现咳嗽、咳痰症状加重，伴明显胸闷，无法活动，喘鸣明显；门诊胸部CT提示
1.考虑右肺上叶阻塞性肺气肿伴支气管痰栓形成，左肺下叶支气管痰栓可能，两肺散在感染灶及多发结节影；
2.纵隔少许积气（见图1 A）。入院后初步诊断为“肺占位、肺部感染、纵隔气肿、2型糖尿病”。
入院时查体：T 36.5℃，P 101次/分，R 22次/分，BP 118/78mmHg。神清，精神差，步入病房，喘息貌，反应可，言语清，查体合作，营养、发育一般。双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，闻及广泛的哮鸣音，心律101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿，NS（-）。
入院后查血常规示：中性粒细胞计数 5.46*10^9/L，中性粒细胞百分比 77.20 %↑；超敏C反应蛋白 12.20 mg/L↑；肌钙蛋白I、脑钠肽、血气分析、心肌酶谱、D-D二聚体、肺癌五项、多次痰找抗酸杆菌、痰找真菌及痰培养均未见明显异常。拟积极控制血糖后行电子支气管镜检查，进一步明确肺部病变性质。
入院后第3天患者剧烈咳嗽后，咳出约3.0cm×1.0cm×1.0cm大小组织，予以送检病理检查（见图2）。患者胸闷及咳嗽症状明显缓解。
追问病史，患者半年前曾出现咳出软组织的情况，未予重视。
同时考虑患者存在右肺多发结节，肺转移癌可能，积极完善腹部、泌尿系、甲状腺彩超进一步明确是否存在其它肿瘤病灶。泌尿系彩超提示右肾下极可见大小约53x44mm不均质低回声，边界尚清晰，形态欠规则，内可见不规则无回声；腹部及甲状腺彩超未见明显异常。患者自诉3年前曾体检发现肾占位建议进一步检查，未重视。完善胸腹部增强CT提示右肾见一团块状稍低密度影，边界尚清，密度不均，局部突向表面，其最大横截面约5.4cm x6.6cm，平均CT值约24Hu，增强后病灶呈明显不均匀强；右肺上叶见片状稍软组织密度影，边界模糊，密度不均，增强后不均匀强化，另两肺内见多发软组织结节影（见图1 B、 C及D）。肺部咳出物病理提示送检息肉样物，镜检边缘部大部分坏死（少量被覆鳞状上皮），间质可见大量透明细胞，血管丰富，符合透明细胞肿瘤；结合病史，考虑肾透明细胞癌转移可能（见图3）。免疫组化标记提示CK（+）、EMA（+）、P40（-）、P63（-）、CK7（-）、S-100（-）、RCC（-）、CD10（+）、Vim（+）、PAX-8（+）、HMB45（-）、TTF-1（-）、Ki-67（+约5%），结合病史及肺部咳出物免疫组化标记结果，诊断肾透明细胞癌转移。多学科会诊后建议积极切除肾脏原发灶并进行综合治疗，定期随访复查。
图1 影像学检查结果： A：咳出物排出前右肺上叶支气管堵塞 B：咳出物排出后右肺上叶支气管基本通畅 C：左肺下叶气管堵塞，肺内见结节影 D：肾占位
图2 肺部咳出物
图3 病理：符合肾透明细胞癌转移
讨 论
该患者以咳嗽、咳痰及胸闷起病，影像学检查发现肺部转移灶，同时存在肺不张，肺占位，经进一步影像学检查，并对咳出物行病理及免疫组化检查证实为肾透明细胞癌肺部转移，确定原发灶为肾脏是本例的难点。气道转移性肿瘤可见于乳腺、肾、结直肠癌的转移，肿瘤可从肺实质内或淋巴结内侵及大支气管壁，形成息肉样支气管内肿块[2,3]。Lee 等回顾了43例气管/支气管转移癌，认为它的影像表现主要包括：肺门肿块、明显肺内肿块、肺不张、多发结节、肺内无异常、胸腔积液、纵隔肿块[4]。病理诊断对确定疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归都具有重要的临床意义，故美国著名医生和医学史专家William Osler 称其为“医学之本” [1]。肺是其他器官肿瘤较常见的转移部位，肺转移性肿瘤多表现原发肿瘤的病理形态学特征，免疫表型与原发肿瘤一致[5]。肾透明细胞癌表现为PAX8、CD10、Vimentin、RCC阳性，CK7、TTF-1阴性[6]。肺透明细胞癌的诊断主要依靠细胞学、免疫病理学[7]，如：具有透明细胞形态的肺腺癌 TTF-1、CK7 部分阳性，具有透明细胞形态的非角化性鳞状细胞癌P63、P40 阳性。后两者 PAX8、RCC 均阴性[5]，且肺癌的透明细胞型，不表达CK、CD10，因此本例患者可排除原发性肺透明细胞癌。同时，进一步排除其他来源的透明细胞癌转移，如甲状腺原发性透明细胞癌，TTF-1阳性[6]。
当临床上发现气管内占位性合并肺内结节性病变时，不能单纯考虑为肺癌转移，应扩大思路，通过仔细询问病史、认真查体及进一步的辅助检查，明确是否存在其他脏器肿瘤发生气管内转移。
参考文献
[1].SEJIMA T, IWAMOTO H, MASAGO T. Oncological and functional outcomes after radical nephrectomy for renal cell carcinoma:A comprehensive **ysis of prognostic factors [J]. International Journal of Urology,
2013,21(1):382-389.
[2].KREISMAN H, WOLKOVE N, FINKELSTEIN HS, et al. Breast cancer and thoracic metastases: review of 119 patients [J]. Thorax, 1983,38(3): 175-179.
[3].陈大理，徐缓，车国卫，等．肺多原发癌或转移癌鉴别诊断研究进展[J]．中华肿瘤防止杂志，2014，21( 9)：721-724．
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[5].张建波，宋魏，王媛媛，等．肺转移性肿瘤113例临床病理学观察[J]．心肺血管病杂志，2017，12(12)：979-987．
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[7]. SAMUEL A，YOUSEM MD. Immunohistochemical and molecular characterization of clear cell carcinoma of the lung [J]. Hum Pathol,2013,44:2467-2474.
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