浅谈“纵隔子宫的宫腔镜治疗”

众所周知，“纵隔子宫”是最常见的女性先天性生殖器官发育异常之一，可能会造成不孕症，怀孕后也容易出现自然流产、早产的情况，在孕晚期的选择性剖宫产中也时常会初次发现。目前，随着宫腔镜的普及，宫腔镜用于治疗纵隔子宫已经是比较普遍了，现结合自己的临床实践，谈一下宫腔镜治疗纵隔子宫的手术指证及手术技巧问题：

一、手术指征：只有一个手术指证，那就是：患者有生育要求且有反复流产、早产等不良孕产史，可考虑手术治疗。手术的目的是为了恢复正常的子宫结构和生理功能，提供必要的生育条件。另外，需要排除两种情况：

1、患者若是没有任何临床症状，且无生育要求，原则上是不需要手术治疗的。

2、患者有生育要求，但若是没有不良孕产史，可建议现试孕，若是试孕成功，且孕期顺利的话，也不需要手术治疗。但需要注意一个问题，就是在孕晚期若是选择性剖宫产，手术过程中需要仔细探查盆腔及宫腔内的具体情况，以便进一步明确诊断，但不建议在剖宫产同时切除子宫纵膈。

二、手术技巧：主要是强调切除纵膈完全，避免损伤子宫壁或者是子宫肌层，避免术中出血大出血。手术中的主要难点是选择初始切入点的问题。

1、对于“完全性纵隔子宫”，一般是分两种情况：

（1）一部分患者，可能在宫颈内口上方有吸收的纵隔或者是小部分缺损，使两侧宫腔有部分的交通，这种情况下，可以利用此处缺失处为切除起始点，自宫颈外口处开始向头侧方向切开纵隔。

（2）若是没有纵膈缺损，两侧宫腔没有交通的情况下，可以采用球囊法，目的是为了确定子宫纵膈的位置、厚度，确定手术切除范围。首先选择宫腔较大的一侧置入宫腔镜，在另一侧置入输卵管通液管，反复注射、抽吸3~5mL生理盐水，用宫腔镜可观察纵隔的活动范围及活动幅度，确定后用单极电针在子宫下段的纵隔内凸部位自上到下、自外到尾部切除纵隔。

2、对于“不完全性纵隔子宫”，可以用针状电极从纵隔尾端开始电切，沿双侧输卵管口连线的假想平面横向左右交替切开纵隔，术中要注意避免偏离这一平面而切入子宫前壁或后壁的肌层，否则容易导致术中大出血或子宫穿孔等并发症。

3、切除子宫纵隔至近宫底部时，需要准确、适时判断手术终止的时机，这是非常重要的，否则容易损伤子宫底部的子宫肌层，因为在手术过程中，子宫底部的视野并不是很清楚，甚至可能会导致子宫穿孔。建议在手术过程中，可以适时采取超声监护，监测的主要部位是子宫中线处的肌层厚度，作为手术终止的参照指标。

4、对于宫颈部分的纵隔，可以不需要切除，目的是为了避免宫颈功能不全或者是造成宫颈粘连。另外，若是同时合并有**纵隔，若是不影响性生活，原则上来讲，也不需要一并切除。

总之，宫腔镜治疗纵隔子宫，相对来说，手术创伤比较小，术后恢复快。但术中需要注意在尽量恢复子宫的解剖结构的同时，尽量减少对子宫肌层或者是子宫内膜的损伤，避免术中大出血及子宫穿孔等严重并发种的出现。