临床思考：她14次胸痛住院，究竟是什么原因？

导读患者在2010年至2018年的八年之间，频繁发生胸痛，先后共接受了14次住院治疗，究其原因，值得我们慎重对待。

最近一段时间进行病例总结，想到了连续8年胸痛、14次住院的一个病人，这个病人在2010年7月15日至2018年7月15日的八年之间，频繁发生胸痛，先后共接受了14次住院治疗。

患者老年女性，2010年7月15日，因发作性咽喉部不适一天伴胸前区疼痛15分钟来我院就诊，门诊一以“胸痛待查”收住院。住院后进行心电图检查： aVR导联st段抬高，其余肢导、胸导广泛st段压低；肌钙蛋白T：0.10ng/ml，D二聚体：1.0mg/L(0-1.5),CK、CK-MB正常，肝肾功能、血糖正常，LDL-C1：49mmol/L。初步诊断：ACS。入院后给予带拜阿司匹林、氯彼格雷、辛伐他汀片、美托洛尔片、消心痛、低分子肝素钠等药物进行治疗。住院第二天下午，突发胸闷、气喘加重，咳粉红色泡沫痰，血压:60/40mmHg，考虑急性左心衰,立即进行抢救。7月17日进行心脏超声检查显示：EF：43%，LVD：52mm，左室壁阶段性运动异常，主动脉瓣膜反流（轻中度），三尖瓣返流（中度），肺动脉高压（中度），心功能降低。胸片提示：肺水肿。为明确冠脉供血状况，7月26日性CAG手术见：左前降支狭窄70%（临界数值），RCA狭窄30-50%。术后心电图正常。住院22天出院。出院诊断：急性冠脉综合症、左乳腺癌术后。出院后进行药物治疗：拜阿司匹林：100mg. qd、氯彼格雷：75 mg. qd、瑞舒伐他汀钙片：10 mg .qn、美托洛尔片缓释片：47.5 mg qd、消心痛10 mg tid、曲美他嗪片：20mg .tid。

在此后的八年，共有13次住院，连同2010年的第一次住院，一共有14次住院，都是因为胸痛。其中在2013年10月的一次住院期间，进行了PCI手术治疗。

2018年6月27日，因胸痛四天再次住院。入院时，主诉胸闷、胸痛，伴有出汗，背部、腰部、腹部撑胀，欲解大便，含化硝酸甘油后可缓解，夜间反复发作，间隔不到一小时，伴有阵发性呼吸困难。NT-proBNP最高达14491pg/ml，EF:40%，LVD:56mm，D二聚体：1.0mg/L；主动脉CTA：动脉硬化，未见狭窄及夹层；胸部CT：右肺上叶尖段慢性炎性结节，较前大致相仿；血沉：70mm/h。后进行择期CAG手术：冠脉狭窄程度与前几次大致相同，无明显变化。

长时间的胸痛，到底为什么？

对于14次住院病例进行总结，发现：

1.胸痛是有特点的： 其中11次出现静息下、夜间、晨起时胸部闷痛、烧灼样痛、针扎样痛，可以放射至咽部、左侧肩背部，甚至到腰腹部，有时伴有便意，含化硝酸甘油或者消心痛有时可缓解，最近数分钟或数十分钟。其余是在活动、劳累情绪激动后出现上述变化。

2. 心电图可以出现aVR导联st段抬高，其余部分导联广泛st段压低和/或t波倒置，有动态演变（数分钟、数天或数周）。

3. 心肌酶学升高，可出现急性心衰、低血压，甚至需要抢救的治疗。

4.查体：脉压差最高可达100mmHg，双上肢收缩压相差可达50mmHg（右高左低）。双侧颈部及锁骨上窝可闻及血管杂音，尤以左侧为明显。心尖区及主动脉瓣区可闻及双期杂音，双侧股动脉可闻及股动脉枪击音。

虽然诊断为急性冠脉综合征成立，但是还不能解释上述病情特点: 因为虽然有主动脉的狭窄，但是这个狭窄程度处与临界值，不可能够引发长期急性的胸痛、甚至是休克状况。

所以我们要以更加广阔的眼光去看待这个病例：CMVD。

冠脉微血管疾病，这是科室讨论后一致同意的胸痛原因。为什么呢？

从其诊断标准可以看到：心绞痛发作时间较长，诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大，含服硝酸甘油无效；心绞痛发作程度重于冠脉狭窄程度预期的症状；在成功的冠脉介入治疗后早期负荷实验仍呈阳性，一直存在CMVD，而晚期负荷试验阳性常提示存在再狭窄病变；在冠脉介入治疗解除心外膜冠脉脉狭窄病变后，如CRF<2.0或冠脉内乙酰胆碱激发实验后心外膜下冠脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图学缺血型ST-T改变，可确诊合并存在的CMVD_[1]。

所以，在最后一次住院治疗期间，做出了药物方面的治疗改变：

1.停用美托洛尔，因其可以诱发冠脉痉挛，导致动态性的冠脉狭窄。

2.改用改善微循环的特效药物：地尔硫卓，并且是大剂量的缓释制剂。

3.使用钙拮抗剂解除冠脉痉挛。

4.同时进行心理治疗。因为患者长期胸痛、频繁住院，花费较多，而且患者只有一个女儿，还是普通的工薪阶层，所以在最后的住院期间出现了焦虑症。为了改善这一状况，特地请心理医生进行辅导，并且使用丁螺环酮改善焦虑状况。

说到这里，胸痛的原因应该是清楚了。

参考文献
1.2017 冠状动脉微血管疾病诊断与治疗的中国专家共识。