导读患儿因长期哭闹不休，曾一度被诊断为佝偻病，后经上级医院确诊为维生素C缺乏症，本例导致误诊的原因值得我们警醒。
病例介绍
患儿女，1岁4月，因时有哭闹、不愿站立行走3天，牙龈出血1天来诊。既往健康。患儿系抱养儿，出生史不详。人工喂养，3天前患儿时有哭闹，易激惹，哭闹时拒绝大人环抱、安抚，活动比以前明显减少，不愿站立行走，病后，食欲不佳，无发热，无呕吐、腹泻，无咳嗽、流涕等症状。近1天来发现上牙龈时有出血，否认外伤引起。其母亲诉患儿比较挑食，生后一直人工奶粉喂养,添加辅食较少。不吃肉、水果、青菜等食品。查体：T36.5℃,P100次/分,R25次/分，体重9.5kg。急性病容，发育正常，营养较差，消瘦，神志清楚，烦躁不安，自主体位，查体不合作。皮肤、黏膜稍苍白，无黄染，周身皮肤无出血点,无皮疹、皮肤紫癜，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，头发稀少，可见枕秃，眼睑稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常，口唇无紫绀，上牙龈无充血、肿胀,齿间可见出血流出，下牙龈无异常，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌部无溃疡，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，可见串珠肋，未见肋外翻和郝氏沟，心肺听诊正常,腹部平坦，皮下脂肪减少，腹部皮下脂肪厚度约0.4cm，肝脾不大，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。膝关节无肿大，双下肢触痛明显，哭闹时可见患儿髋和膝半屈、足外展，呈“青蛙姿态”，未见手脚镯征，生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：白细胞12.5X10^9/L，N60%，L36%，Hb80g/L，PLT100X10^9/L；凝血四项：未见异常。
初步诊断：营养不良II度；营养性贫血（中度）；佝偻病；行走困难原因？科内讨论认为，患儿营养不良比较严重，身体比较虚弱，目前行走困难，需排除其它原因，限于医院条件，应转上一级医院治疗。讨论后积极沟通交流，患儿父母同意转院。后来电话随访：营养不良II度，维生素C缺乏症。
讨论 儿科医生每天大量的工作就是鉴别这两种原因。
“哭闹原因很多，生理病理一摞。抓住假性瘫痪，理顺前因后果”。小儿哭闹是儿科医生很常见的现象。由于婴儿没有语言表达能力，表达需求或痛苦的方式主要表现为哭闹。所以小儿哭闹的原因既有生理性原因，如婴儿求安抚时，当不能满足所求时，患儿就可以哭闹不安；也有病理性原因，如腹痛、感染以及损伤引起的哭闹则属于病理性哭闹。本例患儿在安抚时明显表现出抗拒情绪，显然属于病理性哭闹表现。
儿童维生素C缺乏症主要表现为骨发育障碍，肢体肿痛，假性瘫痪，皮下出血。其中假性瘫痪体征是本病的独特表现。回过头来看病例，仔细分析临床表现：串珠肋及枕秃，并非佝偻病特有体征。其中串珠肋也可见于维生素缺乏症。区别在于：维生素C缺乏患儿的肋软骨串珠呈尖刺状，而佝偻病的肋串珠呈圆钝形。枕秃的原因是多方面的，可能是维生素D缺乏性佝偻病的早期表现，不过,现在认为大部分的枕秃往往是因为生理性的多汗，头部与枕头经常摩擦而形成的。其它查体所见：双下肢触痛明显，哭闹时可见患儿髋和膝半屈、足外展，呈“青蛙姿态”。是维生素缺乏症时特有的假性瘫痪体征[1]。是因骨膜下出血而致。牙龈出血时，临床需与牙龈炎鉴别，后者在婴儿少见，其牙龈大都潮红，且不伴有坏血病的其他症状。
本例误诊原因是因为儿科佝偻病多见，维生素C缺乏症少见，对该病认识不足。临床工作中提高对于该病的警惕性,可以减少误诊[2]：
1.熟练掌握本病发病特点,可以减少误诊。本病早期常出现一些非特异性症状,例如激动,软弱,食欲减退,体重减轻等,随后出现局部症状及出血症状。局部症状主要以下肢肿痛最常见。出血症状最常见的有长骨骨膜下出血, 皮肤出现瘀点,瘀斑以及牙龈出血等。
2.当怀疑本病时，尽早摄长骨X片，可以减少误诊。X片：早期骨质疏松,骨皮质变薄,骨小梁细小,临时钙化带致密增厚;随着病情进展,可出现坏血病线[3]。这对本病诊断极为重要。
3.仔细进行鉴别诊断,可以减少误诊。临床发现串珠肋，要进一步触诊加以鉴别。用手自胸骨沿肋软骨向肋骨推进(由内侧向外)可遇一尖锐突起，其内侧下陷（这是肋肌与肋软骨结合处的胸骨板半脱位造成的）；而 佝偻病串珠较钝圆，内侧无凹陷[1]。.如医生能掌握它们之间的区别,再加上其他辅助检查,这样就可以作出正确的诊断。
4.诊断性治疗,有助于减少误诊。在基层医院由于辅助检查条件有限,当怀疑有本病时应及时补充维生素C,若患儿病情得到控制或改善也应考虑本病,有助于减少误诊。
理顺思路，复杂也可以变得简单点。
参考文献
[1]王玉玮.儿科速查.第三版，济南：山东科学技术出版社，2009:73-75
[2]苗振 .维生素C缺乏症28例误诊分析.中国实用乡村医生杂志，2004，11（2）：36-36
[3]卞林楠，**.小儿维生素C缺乏症X线分析：附30例报告.医用放射技术杂志，2005,8:113-113
小儿科工作，看到小儿哭闹并不稀奇。这是笔者多年前遇到的一个患儿，曾一度诊断佝偻病，转到上一级医院确诊为维生素C缺乏症。今天整理出来，与大家共享。
病例介绍
患儿女，1岁4月，因时有哭闹、不愿站立行走3天，牙龈出血1天来诊。既往健康。患儿系抱养儿，出生史不详。人工喂养，3天前患儿时有哭闹，易激惹，哭闹时拒绝大人环抱、安抚，活动比以前明显减少，不愿站立行走，病后，食欲不佳，无发热，无呕吐、腹泻，无咳嗽、流涕等症状。近1天来发现上牙龈时有出血，否认外伤引起。其母亲诉患儿比较挑食，生后一直人工奶粉喂养,添加辅食较少。不吃肉、水果、青菜等食品。查体：T36.5℃,P100次/分,R25次/分，体重9.5kg。急性病容，发育正常，营养较差，消瘦，神志清楚，烦躁不安，自主体位，查体不合作。皮肤、黏膜稍苍白，无黄染，周身皮肤无出血点,无皮疹、皮肤紫癜，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，头发稀少，可见枕秃，眼睑稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常，口唇无紫绀，上牙龈无充血、肿胀,齿间可见出血流出，下牙龈无异常，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌部无溃疡，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，可见串珠肋，未见肋外翻和郝氏沟，心肺听诊正常,腹部平坦，皮下脂肪减少，腹部皮下脂肪厚度约0.4cm，肝脾不大，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。膝关节无肿大，双下肢触痛明显，哭闹时可见患儿髋和膝半屈、足外展，呈“青蛙姿态”，未见手脚镯征，生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：白细胞12.5X10^9/L，N60%，L36%，Hb80g/L，PLT100X10^9/L；凝血四项：未见异常。
初步诊断：营养不良II度；营养性贫血（中度）；佝偻病；行走困难原因？科内讨论认为，患儿营养不良比较严重，身体比较虚弱，目前行走困难，需排除其它原因，限于医院条件，应转上一级医院治疗。讨论后积极沟通交流，患儿父母同意转院。后来电话随访：营养不良II度，维生素C缺乏症。
讨论 儿科医生每天大量的工作就是鉴别这两种原因。
“哭闹原因很多，生理病理一摞。抓住假性瘫痪，理顺前因后果”。小儿哭闹是儿科医生很常见的现象。由于婴儿没有语言表达能力，表达需求或痛苦的方式主要表现为哭闹。所以小儿哭闹的原因既有生理性原因，如婴儿求安抚时，当不能满足所求时，患儿就可以哭闹不安；也有病理性原因，如腹痛、感染以及损伤引起的哭闹则属于病理性哭闹。本例患儿在安抚时明显表现出抗拒情绪，显然属于病理性哭闹表现。
儿童维生素C缺乏症主要表现为骨发育障碍，肢体肿痛，假性瘫痪，皮下出血。其中假性瘫痪体征是本病的独特表现。回过头来看病例，仔细分析临床表现：串珠肋及枕秃，并非佝偻病特有体征。其中串珠肋也可见于维生素缺乏症。区别在于：维生素C缺乏患儿的肋软骨串珠呈尖刺状，而佝偻病的肋串珠呈圆钝形。枕秃的原因是多方面的，可能是维生素D缺乏性佝偻病的早期表现，不过,现在认为大部分的枕秃往往是因为生理性的多汗，头部与枕头经常摩擦而形成的。其它查体所见：双下肢触痛明显，哭闹时可见患儿髋和膝半屈、足外展，呈“青蛙姿态”。是维生素缺乏症时特有的假性瘫痪体征[1]。是因骨膜下出血而致。牙龈出血时，临床需与牙龈炎鉴别，后者在婴儿少见，其牙龈大都潮红，且不伴有坏血病的其他症状。
本例误诊原因是因为儿科佝偻病多见，维生素C缺乏症少见，对该病认识不足。临床工作中提高对于该病的警惕性,可以减少误诊[2]：
1.熟练掌握本病发病特点,可以减少误诊。本病早期常出现一些非特异性症状,例如激动,软弱,食欲减退,体重减轻等,随后出现局部症状及出血症状。局部症状主要以下肢肿痛最常见。出血症状最常见的有长骨骨膜下出血, 皮肤出现瘀点,瘀斑以及牙龈出血等。
2.当怀疑本病时，尽早摄长骨X片，可以减少误诊。X片：早期骨质疏松,骨皮质变薄,骨小梁细小,临时钙化带致密增厚;随着病情进展,可出现坏血病线[3]。这对本病诊断极为重要。
3.仔细进行鉴别诊断,可以减少误诊。临床发现串珠肋，要进一步触诊加以鉴别。用手自胸骨沿肋软骨向肋骨推进(由内侧向外)可遇一尖锐突起，其内侧下陷（这是肋肌与肋软骨结合处的胸骨板半脱位造成的）；而 佝偻病串珠较钝圆，内侧无凹陷[1]。.如医生能掌握它们之间的区别,再加上其他辅助检查,这样就可以作出正确的诊断。
4.诊断性治疗,有助于减少误诊。在基层医院由于辅助检查条件有限,当怀疑有本病时应及时补充维生素C,若患儿病情得到控制或改善也应考虑本病,有助于减少误诊。
理顺思路，复杂也可以变得简单点。
参考文献
[1]王玉玮.儿科速查.第三版，济南：山东科学技术出版社，2009:73-75
[2]苗振 .维生素C缺乏症28例误诊分析.中国实用乡村医生杂志，2004，11（2）：36-36
[3]卞林楠，**.小儿维生素C缺乏症X线分析：附30例报告.医用放射技术杂志，2005,8:113-113
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