感染性心内膜炎的病原学与抗菌治疗

导读抗菌治疗对于有效治疗IE是必不可少的。在IE的诊断确立以后，优化抗菌药物治疗方案和用药期间保持恒定的血药浓度，是至关重要的。抗菌治疗主要包括经验性治疗和依据血液培养、药物敏感试验的结果选择药物治疗。

很多微生物可以导致感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE），其中葡萄球菌和链球菌最为多见：葡萄球菌感染是院内IE的常见病原，而链球菌感染则是社区获得性IE的常见原因。在医院检验科培养出的IE病原菌分布中，金黄色葡萄球菌占31%，草绿色链球菌占17%，其他依次是肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、牛链球菌，其他链球菌、其他革兰氏阴性菌等等。

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随着IE发病危险因素的增多，IE的发病率也逐年上升。这些危险因素中，和患者相关的主要有：年龄大于60岁、男性患者、静脉注射***、口腔/牙齿感染；此外，心瓣膜病、先天性心脏病以及瓣膜置换后，发生IE的风险也要增加；一些长期的置入导管和血管内侵入操作患者、长期血液透析者、HIV感染也能够增加IE的风险。

抗菌治疗对于有效治疗IE是必不可少的。在IE的诊断确立以后，优化抗菌药物治疗方案和用药期间保持恒定的血药浓度，是至关重要的。抗菌治疗主要包括经验性治疗和依据血液培养、药物敏感试验的结果选择药物治疗。

1、经验治疗

对于疑似IE的患者，血培养结果通常需要等待1-3天才能获得。因此，准确的判断，是制定治疗方案的关键一环。在给予抗菌药物治疗之前，应该尽可能从不同穿刺部位至少抽取两管血培养(最好三管)标本之后，再进行经验性治疗。抽取每套血样本的时间间隔，最好为30-60分钟。选择经验性抗菌药，应该充分考虑到最可能的致病菌。

一般来说，经验性治疗应覆盖链球菌、肠球菌，以及甲氧西林敏感和耐药的葡萄球菌。对于大多数的患者，万古霉素是一种恰当的初始治疗用药选择，用法一般为15-20mg/kg，每隔8-12小时用药一次，一次用量不超过2g。对于那些有并发症风险、感染累及人工瓣膜，或者并发中至重度心力衰竭的患者，需请心脏外科医生会诊。此外，请感染病专家会诊，也可能会有所帮助。

2、药物选择

最好的抗生素方案，取决于病原体和体外药敏试验的结果：葡萄球菌性IE，属于甲氧西林敏感型，可采用半合成青霉素治疗，比如萘夫西林或苯唑西林或氟氯西林；对甲氧西林耐药，应采用万古霉素治疗，或达托霉素，利奈唑胺的使用存在一定的争议；对于草绿色链球菌和牛链球菌引起的IE，如果是对青霉素高度敏感的，可以使用青霉素G或头孢曲松治疗；对于青霉素高度耐药的肠球菌性IE，可采用庆大霉素联合氨苄西林舒巴坦或万古霉素治疗6周；对于高度耐氨基糖苷类或万古霉素的肠球菌，治疗方案包括达托霉素或利奈唑胺，以及联用氨苄西林和头孢曲松等。

3、疗效观察

一般来说，大多数IE患者在使用抗菌药物以后，3-5天体温会下降。在开始抗菌药物治疗后48小时，应通过复查血培养对初始治疗的微生物学效果进行评估，最好每24-48小时抽取2套血标本培养，同时要进行详细的体格检查，以评估患者是否存在心力衰竭、栓塞和其他的并发症表现。

4、抗菌疗程

抗菌治疗的疗程，取决于病原体和瓣膜感染的部位，必须足以根除瓣膜赘生物内生长的微生物。对于培养出为阳性的患者，疗程应从血培养转阴的第一天算起。大多数患者要接受长达六周的胃肠外用药治疗。一旦患者的血流动力学状态稳定，可以考虑停止静脉用药，转为门诊治疗。

5、门诊随访

抗菌治疗结束以后，应该及时拔除用于输入抗菌药物的留置导管，定期检查血常规、血沉、c反应蛋白，以及心脏的彩超等。对于有口腔疾病患者，要重点关注牙周疾病的情况，积极治疗牙龈、牙周病和龋齿等疾病，根除所有口腔活动性的感染源，告知患者每日注意口腔卫生。对于有静脉注射***史的患者，应该及时转诊至戒毒中心，

总之，IE的治疗，在细菌培养结果出来之前，经验性治疗很重要，血培养结果出来之后，要根据具体的情况，参照药物敏感试验的结果，合理用药、优化给药方案，维持恒定的血药浓度，并保证充足的疗程。