感染性心内膜炎的病原学与抗菌治疗

内科 心血管内科 2018-12-17 10:40  浏览 :2989
导读抗菌治疗对于有效治疗IE是必不可少的。在IE的诊断确立以后,优化抗菌药物治疗方案和用药期间保持恒定的血药浓度,是至关重要的。抗菌治疗主要包括经验性治疗和依据血液培养、药物敏感试验的结果选择药物治疗。

很多微生物可以导致感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE),其中葡萄球菌和链球菌最为多见:葡萄球菌感染是院内IE的常见病原,而链球菌感染则是社区获得性IE的常见原因。在医院检验科培养出的IE病原菌分布中,金黄色葡萄球菌占31%,草绿色链球菌占17%,其他依次是肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、牛链球菌,其他链球菌、其他革兰氏阴性菌等等。

感染性心内膜炎的病原学与抗菌治疗

图片来源:123RF


随着IE发病危险因素的增多,IE的发病率也逐年上升。这些危险因素中,和患者相关的主要有:年龄大于60岁、男性患者、静脉注射***、口腔/牙齿感染;此外,心瓣膜病、先天性心脏病以及瓣膜置换后,发生IE的风险也要增加;一些长期的置入导管和血管内侵入操作患者、长期血液透析者、HIV感染也能够增加IE的风险。

抗菌治疗对于有效治疗IE是必不可少的。在IE的诊断确立以后,优化抗菌药物治疗方案和用药期间保持恒定的血药浓度,是至关重要的。抗菌治疗主要包括经验性治疗和依据血液培养、药物敏感试验的结果选择药物治疗。

1、经验治疗

对于疑似IE的患者,血培养结果通常需要等待1-3天才能获得。因此,准确的判断,是制定治疗方案的关键一环。在给予抗菌药物治疗之前,应该尽可能从不同穿刺部位至少抽取两管血培养(最好三管)标本之后,再进行经验性治疗。抽取每套血样本的时间间隔,最好为30-60分钟。选择经验性抗菌药,应该充分考虑到最可能的致病菌。

一般来说,经验性治疗应覆盖链球菌、肠球菌,以及甲氧西林敏感和耐药的葡萄球菌。对于大多数的患者,万古霉素是一种恰当的初始治疗用药选择,用法一般为15-20mg/kg,每隔8-12小时用药一次,一次用量不超过2g。对于那些有并发症风险、感染累及人工瓣膜,或者并发中至重度心力衰竭的患者,需请心脏外科医生会诊。此外,请感染病专家会诊,也可能会有所帮助。

2、药物选择

最好的抗生素方案,取决于病原体和体外药敏试验的结果:葡萄球菌性IE,属于甲氧西林敏感型,可采用半合成青霉素治疗,比如萘夫西林或苯唑西林或氟氯西林;对甲氧西林耐药,应采用万古霉素治疗,或达托霉素,利奈唑胺的使用存在一定的争议;对于草绿色链球菌和牛链球菌引起的IE,如果是对青霉素高度敏感的,可以使用青霉素G或头孢曲松治疗;对于青霉素高度耐药的肠球菌性IE,可采用庆大霉素联合氨苄西林舒巴坦或万古霉素治疗6周;对于高度耐氨基糖苷类或万古霉素的肠球菌,治疗方案包括达托霉素或利奈唑胺,以及联用氨苄西林和头孢曲松等。

3、疗效观察

一般来说,大多数IE患者在使用抗菌药物以后,3-5天体温会下降。在开始抗菌药物治疗后48小时,应通过复查血培养对初始治疗的微生物学效果进行评估,最好每24-48小时抽取2套血标本培养,同时要进行详细的体格检查,以评估患者是否存在心力衰竭、栓塞和其他的并发症表现。

4、抗菌疗程

抗菌治疗的疗程,取决于病原体和瓣膜感染的部位,必须足以根除瓣膜赘生物内生长的微生物。对于培养出为阳性的患者,疗程应从血培养转阴的第一天算起。大多数患者要接受长达六周的胃肠外用药治疗。一旦患者的血流动力学状态稳定,可以考虑停止静脉用药,转为门诊治疗。

5、门诊随访

抗菌治疗结束以后,应该及时拔除用于输入抗菌药物的留置导管,定期检查血常规、血沉、c反应蛋白,以及心脏的彩超等。对于有口腔疾病患者,要重点关注牙周疾病的情况,积极治疗牙龈、牙周病和龋齿等疾病,根除所有口腔活动性的感染源,告知患者每日注意口腔卫生。对于有静脉注射***史的患者,应该及时转诊至戒毒中心,

总之,IE的治疗,在细菌培养结果出来之前,经验性治疗很重要,血培养结果出来之后,要根据具体的情况,参照药物敏感试验的结果,合理用药、优化给药方案,维持恒定的血药浓度,并保证充足的疗程。



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龙振昼 传染病科-传染科|副主任医师
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