浅谈侵袭性真菌性鼻窦炎

导读侵袭性真菌性鼻窦炎是最为严重的鼻腔鼻窦疾病之一，最常见于免疫功能低下的患者。侵袭性真菌性鼻窦炎的诊断需要真菌侵入鼻组织的组织病理学证据：鼻窦粘膜，粘膜下层，血管或骨内的明确存在菌丝。侵袭性真菌性鼻窦炎已被细分为三种不同的形式：急性暴发性侵袭性真菌性鼻窦炎（AFIFS），慢性侵袭性真菌性鼻窦炎和肉芽肿性侵袭性真菌性鼻窦炎 。

侵袭性真菌性鼻窦炎是最为严重的鼻腔鼻窦疾病之一，最常见于免疫功能低下的患者。侵袭性真菌性鼻窦炎的诊断需要真菌侵入鼻组织的组织病理学证据：鼻窦粘膜，粘膜下层，血管或骨内的明确存在菌丝。侵袭性真菌性鼻窦炎已被细分为三种不同的形式：急性暴发性侵袭性真菌性鼻窦炎（AFIFS），慢性侵袭性真菌性鼻窦炎和肉芽肿性侵袭性真菌性鼻窦炎 。

图片来源：123RF

AFIFS是由于鼻腔和鼻窦粘膜中的真菌通过血管侵入大脑的眼眶，血管和薄壁组织而迅速扩散的结果。持续时间不到4周的时间过程将急性和慢性疾病分开 。患者通常患有与中性粒细胞功能受损相关的疾病，例如：血液系统恶性肿瘤，再生障碍性贫血，血色素沉着症，胰岛素依赖性糖尿病，艾滋病，器官移植或正在接受全身性类固醇或化疗药物的医源性免疫抑制 。

诊断

在免疫功能低下的患者群体中，48小时适当的广谱静脉注射抗生素或存在局部鼻窦炎症状后，出现不明原因的发热应该使用影像学检查和鼻内窥镜检查 。AFIFS鼻内镜检查可以发现是鼻粘膜外观的改变。粘膜变色可以是可变的，并且可以是灰色，绿色，白色或黑色。变色，肉芽和溃疡通常代替正常的浅粉红色粘膜。白色变色表明继发于血管中心侵袭的组织缺血，而黑色变色是组织坏死的晚期发现。鼻甲最常见粘膜异常，其次是鼻中隔，上腭和下鼻甲。面部或口腔的麻醉区域是早期侵入过程的特征，并且可以在粘膜的客观变化发展之前。还应注意减少鼻粘膜出血或感觉，因为它们可能是真菌入侵的迹象。

对于患有严重中性粒细胞减少症，持续发烧或局部化鼻窦症状的儿科患者，术中鼻内窥镜检查可能是最有效的检查手段。

通常在患有发烧或鼻腔鼻窦症状的免疫功能低下患者进行鼻窦的CT。在高风险患者中应获得轴向和冠状平面图像。如果怀疑颅内或眶内扩张，则使用静脉造影。严重的单侧鼻腔粘膜增厚已被证实是CT上常见表现，提示潜在的侵袭性真菌性鼻窦炎。周围脂肪层的浸润可能是AFIFS的最早成像证据。 尽管AFIFS的诊断不能通过影像学检查确诊，但CT扫描有助于确定窦结构的个体差异以及可能的眶周和颅内扩散。MRI在描述疾病的颅内范围方面优于CT，它可能在评估颅内侵犯迹象的患者中发挥作用，有助于鉴别精神状态改变，眼眶顶端综合征，癫痫发作或中风等疾病。

AFIFS的诊断包括临床怀疑与标本的培养和显微镜检查。由于快速诊断是必要的，氢氧化钾 - calcofluor white方法是最常用的组织学染色剂中最敏感的。如果真菌疾病符合以下标准，则确定其是侵入性的：（1）粘膜下层内的菌丝形式，有或没有血管中心侵袭;（2）组织坏死，宿主炎症细胞浸润最小 。冷冻切片允许及时诊断，如果是阳性，可以立即启动适当的抗真菌治疗和延长手术切除。冷冻切片和特殊染色剂都不能明确区分真菌种类，但这种区别通常可以在永久性组织病理学切片上进行。 毛霉菌病真菌成分宽，带状，不规则，很少分离，而曲霉病表现出更狭窄的菌丝，有规则的隔膜和45°分支 。 曲霉菌可以是血管侵袭性的，但它不是毛霉菌所见的闭塞性浸润 。

治疗和预后

AFIFS的治疗需要首先治疗潜在的诱发条件，手术清创和适当的全身抗真菌治疗。糖尿病酮症酸中毒的治疗或中性粒细胞减少症的治疗可以与全身性抗真菌剂同时开始。在移植患者，或谁具有血液学恶性肿瘤，白细胞输血和粒细胞集落**因子给药，以增加的绝对中性粒细胞计数，以高于1000个/ mm 3 已显示出改善的存活 .

对于大多数患有AFIFS的患者，医学抗真菌治疗包括全身性两性霉素B，静脉剂量为0.25至1.0mg / kg / d，总剂量为2至4g，持续6至8周。在一些继发于肾毒性的患者中，两性霉素B的使用受到限制，并且它们可以是浓度为3至5mg / kg / d的脂质体两性霉素B的候选者。脂质体两性霉素价格加高，可以考虑使用于临床证实的免疫受损宿主中的真菌感染，其具有升高的血清肌酸酐（> 2.5mg / dL）或使的真菌疾病进展的副作用。伏立康唑，

单独的抗真菌药物不足以治疗侵袭性真菌性鼻窦炎。应对所有患有活检证实的疾病的患者或任何怀疑患有真菌入侵的患者进行早期侵袭性内镜鼻窦清创术。根治性上颌骨切除术，颅面切除术和眶骨切除术，可以消除鼻腔外的疾病。

内窥镜鼻窦清创减缓疾病的进展，减少真菌负荷，并提供用于培养和组织病理学诊断的标本 。所涉及的鼻窦或结构的清创通常需要扩大范围，直到暴露出明显的出血边缘。如果血小板计数大于60×10 9 / L ，则血小板减少症患者的出血可以减少 。如果怀疑鼻腔内残留的疾病，应在48至72小时内安排第二次治疗。随访包括每周严格的鼻内窥镜检查，直至中性粒细胞减少逆转，此后应每月一次，连续6个月 .

有症状性颅内受累的患者的死亡率很高 。因此，患有眼眶顶端受累或颅内扩散的患者不太可能对根治性手术做出反应，并应在考虑根治性外科手术时给予适当的咨询 。

真菌生物种类也是影响预后的因素。无论患者的潜在病情如何，感染毛霉菌的患者治疗效果不及感染曲霉菌的患者好。