直肠脱垂的诊治体会

导读直肠脱垂反复发作，常常引起肛门失禁，对应的治疗方法有手法复位，手术治疗。

直肠脱垂常见于儿童和老年人，发病缓慢，早期仅在排便时肿物自肛门脱出，便后自行还纳，随着病情的发展，肿块逐渐增大，需要用手送回，病程长、脱出严重者于咳嗽、喷嚏、大笑时皆可导致肿物脱出。儿童直肠脱垂属于自限性疾病，大多在5岁前自愈，故以保守治疗为主，成人完全性直肠脱垂不能自愈，且进行性加重，可以导致肛门失禁，粘膜溃疡，水肿和出血，有肠管坏死的危险，需要手术治疗。

直肠脱垂容易诊断，嘱患者做排便动作，增加腹压，脱垂肠段即可出现，需要与环状内痔脱出相鉴别。首先二者病史不同，内痔早期表现为便后出血、点滴而下或者喷射状，病情逐渐发展出现痔块脱出，直肠脱垂无便后出血史，早期既表现肿物脱出；查体可发现直肠部分脱垂粘膜呈“放射状”皱襞，完全性脱垂呈宝塔状，直肠指诊括约肌无力；环状内痔脱出可见呈梅花状充血肿大的痔块，痔块之间粘膜正常，直肠指诊括约肌收缩有力，即可鉴别。

直肠脱垂治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要适用于小儿，包括纠正便秘，养成良好排便习惯，每次排便时间不超过3分钟，每日提肛锻炼，如果脱出时间长，需要及时手法复位，复位必须保证将脱垂肠管回送到括约肌的上方。手术治疗适用于成人，根据脱垂长度不同，选择不同的手术方法。手术方法如下：

1. 内扎外剥术：将脱垂的粘膜切除，适用于脱垂长度小于2cm的患者，于3、7、11点内扎外剥3组，如果括约肌松弛，同时行括约肌紧缩术。

2. 痔上粘膜环切术：应用吻合器将脱垂的粘膜切除，同时进行吻合，适用于脱垂长度小于4cm，脱垂时间短，括约肌有一定张力的患者。

3. 直肠粘膜柱状缝合术：将脱垂的直肠粘膜折叠缝合，后期粘膜坏死，粘连，固定，适用于脱垂长度小于7cm的患者，于3、7、11点可吸收线自上而下柱状“8”字缝合，每针宽度2cm，针距1cm，避免贯穿肠壁，需同时行括约肌紧缩术。

4. 乙状结肠直肠切除直肠固定术，Swinton等于1955年提出这种手术，游离乙状结肠和直肠，以直肠侧韧带固定于骶前筋膜，然后切除过长的乙状结肠和直肠，在盆缘吻合，防止复发，试用于脱垂长度超过7cm的患者，此种方法最为彻底，相应并发症也增多。

5. 一期嵌顿复位，二期乙状结肠直肠切除直肠固定术，适用于长度超过7cm的急症直肠脱垂患者，脱垂肠管暴露时间长，表面出现溃疡，水肿，一期行嵌顿复位，同时行括约肌紧缩，术后3个月水肿消退，溃疡愈合后，行乙状结肠直肠切除直肠固定术。这种患者病程较长，肠壁增厚，吻合口两端肠管口径差别较大，需将远端直肠闭合部分肠腔，预留出与正常降结肠端相一致的吻合口，并且吻合口两端肠壁厚度不一致，这种吻合极易发生吻合口瘘，术中需同时放置双管引流，预留肠瘘时冲洗使用。
术后处理包括早期禁食水，静脉输液维持水电解质和酸碱平衡，敏感抗生素预防感染，控制排便3～4天，然后灌肠，口服导泻药物，提肛锻炼。

经过多例直肠脱垂的临床观察发现，手术治疗需严格选择适应症，根据脱垂长度不同，选择不同的手术方法，术前积极肠道准备，术后保持大便通畅，避免增加腹压，是预防术后复发的关键。