经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的应用现状

外科 微创外科 2019-04-29 10:56  浏览 :6431
导读经皮椎间孔镜在腰椎间盘突出症治疗中的临床价值显著,临床疗效确切,优势明显,但也存在阻碍该技术的发展的问题。彻底的摘除突出的椎间盘,减少透视的次数,避免医生和患者接受射线,腰椎融合术,脊柱肿瘤、结核的手术治疗等,将是经皮椎间孔镜技术以后需要突破发展,应用解决的问题。

腰椎间盘突出症是临床上最常见的腰腿痛疾患之一,以往多见与中老年患者,随着现在生活工作及学习的压力增大,患者逐渐趋向年轻化,我在临床工作中遇到过最年轻患者仅16岁,患病后对患者的生活质量影响较大,保守治疗效果差的,则需手术治疗。

手术方法中常规传统手术有创伤大、出血量多等诸多弊端,随着医学科学与技术水平的发展,以及人们对医疗质量的要求提高,脊柱微创技术已成为治疗腰椎间盘突出症的一大重要发展方向,具有了显著优势。随着手术器械在安全性和术式的改进和升级,椎间孔镜技术日趋完备成熟,经皮椎间孔镜微创手术在微创外科领域发展迅速,疗效确切,适应症也越来越广,受到医疗工作者和患者的推崇和认可,本文就其在腰椎疾病的应用进行总结阐述。

经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的应用现状

图片来源:123RF


1.经皮椎间孔镜技术在腰椎间盘突出症应用的发展状况

经皮椎间孔技术随着科学技术的发展,结合在临床应用中发现的局限点,不断的改造升级,在腰椎疾病的治疗应用中,主要有以下几点:

1)椎间孔镜( Yeung Endoscopic Spine System,YESS) 技术于 1999 年由 Yeung 等率先提出,指椎间孔镜技术通过工作套管置入内镜和器械经 Kambin 安全三角进入到椎间盘,直视下使用各种工具对由内向外摘除腰椎间盘组织进行间接减压,其最佳适应症是极外侧腰椎间盘突出和包容性型腰椎间盘突出,由于其适应症的局限,对于较大的腰椎间盘突出、脱出及游离髓核型突出、腰椎管骨性狭窄等往往不能充分减压,临床应用中依然存在一定的局限性。

2)椎间孔镜( The Transforaminal Endoscopic Surgical System,TESSYS) 技术于 2003 年由 Hoogland 等率先提出,指置入工作套管时通过磨除部分关节突关节,使关节突成形,椎间孔变大,髓核钳、射频消融电刀头等减压工具进入到椎管的硬膜外腔,在内镜光源引导下自硬膜外腔向椎间盘内依次对黄韧带、突出椎间盘组织摘除、椎管减压,该术式可较大范围地切除肥厚黄韧带、摘除突出及退变严重的髓核,直接对受压迫牵拉的神经根进行减压,在YESS技术适应症的基础上,扩大了包括对中央型腰椎间盘突出、脱出、甚至游离型突出等的适应症。2007 年 Hoogland 对 TESSYS 的手术器械在安全性和精确性方面进行全面改进和升级,动力系统、镜外环锯等的应用使 TESSYS 技术技术更加成熟,该技术不但适应不同类型的椎间盘突出,还可以适应合并侧隐窝、椎间孔狭窄、椎管狭窄的患者。

3)TESSYS 技术在腰椎间盘突出症复发翻修中应用也发挥一定的优势,腰椎间盘突出术后复发常有广泛软组织粘连、瘢痕形成等造成解剖结构不清,容易造成硬膜囊及神经损伤、出血多等,传统的切开翻修困难大,而该技术不破坏腰椎稳定性,准确定位后通道下直达病灶创伤小,术后效果明显。

4)后路椎板间入路技术,对于横突肥大、椎间孔狭小、髂嵴高、重度或者游离脱出等,使得经侧后方椎间孔入路穿刺困难,侧路经椎间孔入路可能摘除减压不彻底,甚至失败,尤其是 L5 /S1 椎间盘的突出者,椎间孔镜的后路椎板间入路受到很多术者的认可。由于L5 /S1 间隙后表面只有黄韧带覆盖,术中穿刺阻力较小,并且S1 神经根走在此节段较为垂直,所以采用后路椎板间入路术式尤其具有优势,对神经根及硬膜囊损伤小,对脊柱稳定性破坏小,且临床疗效显著。


2.手术技术操作

首先是体位的选择,通常有俯卧位或侧卧位两种,由于传统手术的体位是俯卧位,所以在临床应用中大部分采用俯卧位; 侧卧位手术也具有一定的优势,术中将患者垫枕有利于开放患者的侧椎间孔,使硬膜囊偏向对侧,手术操作更有利。并且对患者而言,侧卧位较俯卧位更舒适,但是侧卧位不能同一体位下,操作双侧病变。临床上可根据患者的具体情况选择适当的体位。

对于俯卧位,局部麻醉是通常选择的方式,也有手术者采用全麻。C 型臂下透视定位椎间隙并体表标记,经髂棘上缘椎体正中旁开 12 ~ 14cm 体表标记为穿刺点。术前常规消毒,铺无菌单。1%利多卡因 1∶ 1 稀释后穿刺点局部麻醉,经穿刺点向椎间孔方向穿刺,正位透视见穿刺针前段位于椎间隙平面、关节突处,侧位透视见穿刺针位于下位椎体后上缘。

平行穿刺针向下位椎体上关节突及深筋膜处行局部浸润麻醉。穿刺点处切开皮肤约 0. 8cm。经穿刺针置入导丝,顺导丝旋入2级逐级软组织扩张套管,C 型臂透视见套管前端正位于下位椎体上关节突,侧位于下位椎体后上缘,经套管分别置入 2、3 级工作套管,沿工作套管用3级环钻行关节突成形。关节突成形成功后经工作通道置入内镜,持续生理盐水冲洗,术野镜下双极电凝止血,探查神经根并转动工作通道保护,术中可见髓核突出,是否有钙化,神经根与周围粘连情况,摘除突出髓核,经后纵韧带后方向对侧探查,继续咬出髓核,纤维环成形后探查神经根松解是否理想。内窥镜下观察无活动性出血后,退出内镜及工作通道,切口消毒缝合,无菌敷料覆盖。


3.经皮椎间孔镜技术在腰椎疾病的优势与不足

经皮椎间孔镜属于微创手术,镜下直视能够清晰看到病灶,对于年老体弱、对开放式手术耐受程度较差的患者、对术后外观需求高的青年患者,手术创伤小,出血小,切口短小,住院时间短,术后恢复快,在同类手术中,是对患者创伤最小、效果最好的微创疗法,尤其避免了传统开放手术的大切口、无法避免的脊柱稳定性组织的破坏与剥离,由于内镜的放大作用,组织结构显露更清晰,神经根和硬脊膜术中损伤情况几率降低,并且能够达到与传统手术术后同样的效果,有效缓解患者疼痛,改善患者症状。

目前椎间孔镜技术只是局限于单纯腰椎间盘突出症的治疗,而对复杂的腰椎管狭窄、以及肿瘤、结核等疾病的治疗仍无法满足需求;由于只有一条固定操作通道,手术操作过程中器械与镜头易互相干扰;术中操作视野局限,重新调整角度过程困难;对于多节段椎间盘病变,多次改变工作通道位置、术中多次 X 线透视以及多次改变手术体位等均会延长手术时间,增加术中局麻患者的痛苦;不能广泛的探查椎管内,只是椎间盘部分切除,间接减压,术后易复发;部分伴有椎管狭窄及黄韧带肥厚或骨化程度较重者操作难度极大,术者对于内镜操作器械的磨削力度及范围把握要求极高,增加了手术难度,提高了手术风险;术者若操作不熟练会造成退变椎间盘摘除不完全、减压不彻底等,影响手术效果及预后。

4总结

经皮椎间孔镜在腰椎间盘突出症治疗中的临床价值显著,临床疗效确切,优势明显,但也存在阻碍该技术的发展的问题。彻底的摘除突出的椎间盘,减少透视的次数,避免医生和患者接受射线,腰椎融合术,脊柱肿瘤、结核的手术治疗等,将是经皮椎间孔镜技术以后需要突破发展,应用解决的问题。该技术操作难度大,对解剖知识要求高,术者需要扎实的解剖知识和丰富的临床经验。随着微创技术和理念不断推广及应用,该技术已得到越来越多脊柱外科医师和脊柱患者的认可和肯定。

总之,经皮椎间孔镜技术是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法,随着医学技术的发展,对经皮椎间孔镜技术研究,相信该技术会更广泛的应用于临床。

参考文献

1)刘万祥,李枝发.经皮椎间孔镜技术运用于微创外科的研究进展[J].湖南中医杂志,2018,34(8):237-240.

2) 杨博文,刘学睿,董世健,李兴勇.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的应用进展[J]. 光明中医.2017,32(17):2586-2588.

3) 张岱捷,房清敏.微创内镜技术在治疗腰椎间盘突出症中的优势与局限[J].岭南现代临床外科. 2019,19 (1):115-121.


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代相鹏 骨科-骨外科|主治医师 临沂市中医医院
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