如何评估慢性肾脏病患者高尿酸血症的病情与治疗策略?

内科 肾病内科 2019-05-28 08:29  浏览 :3057
导读近年来研究证明,血尿酸升高除可引起痛风之外,还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。CKD-HUA已成为我国重要的公共卫生问题,越来越多的临床研究表明HUA与CKD的关系密切,HUA是CKD发生、发展和预后的危险因素。

随着人们生活水平和生活方式改变,慢性肾脏病(CKD)和高尿酸血症(HUA)的患病率呈逐年上升趋势,均已成为我国重要的公共卫生问题。中国流行病学研究显示,我国普通人群慢性肾脏病(CKD)的患病率为10.8%,CKD患者中的HUA患病率为36.6%-50.0%[1]。HUA是CKD最常见的并发症之一。肾脏疾病是HUA的重要病因,临床研究认为,HUA是CKD发生、发展和预后的危险因素[2]。CKD合并HUA(CKD-HUA)的诊断和治疗一直是肾内科研究的重点和热点课题。兹复习文献,就CKD-HUA病情评估与治疗策略综述如下。



一、基本概念

1.CKD的定义演变及诊断标准

2002年美国肾脏病患者生存质量指导组(K/DOQI)指南中提出CKD诊断的全新概念,2004年被改善全球预后机构(KDIGO)采纳并向全球推广,2006年KDIGO对CKD原来定义进行讨论调整,其诊断标准如下:

(1)肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月,伴或不伴估算的肾小球滤过率(eGFR)下降,肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血、尿成分或影像学检查异常);

(2)eGFR<60mlmin-1(1.73m2)-1≥3个月,有或无肾脏损伤证据。CKD的分期参考KDIGO标准。2017年《中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识》[3]仍然采纳上述标准。但是,临床上时间并不确定,符合辅助检查指标,可以考虑CKD。

2.HUA的定义

根据《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》[2],高尿酸血症(Hyperuricemia,HUA)指的是:在正常嘌呤饮食下,非同日测2次空腹血尿酸,男性和绝经后女性,大于420μmol/l;绝经前女性大于360μmol/l。

中国专家共识HUA诊断标准与上述定义相同。同时指出没有出现痛风或痛风石时为无症状HUA。

二、病情评估

对伴有HUA的CKD患者,建议治疗前全面评估肾功能和合并症、并发症情况,并在治疗过程中向患者强调规律随访监测的重要性。建议患者在监测估算肾小球滤过率(eGFR)、尿蛋白水平的同时,至少每3~6个月检测1次血尿酸水平[3]。

三、CKD-HUA治疗策略

(一)对于CKD患者中有症状HUA的治疗

1.低嘌呤饮食是CKD-HUA治疗的基础。临床不能忽视。

2.专家共识建议根据患者的伴随症状、合并症、并发症、肾功能情况和尿素水平合理实施。对于伴有痛风的CKD患者,应在早期积极给予非药物治疗及降尿酸治疗。对于无症状的伴有HUA的CKD患者,男性血尿酸>420μmol/L,女性血尿酸>360μmol/L,建议降尿酸治疗[3]。

3.药物选择

降尿酸一线药物包括抑制尿酸生成药物(别嘌醇和非布司他),促进尿酸排泄药物(苯溴马隆和丙磺舒)可为备选药物,针对高尿酸血症不同治疗方法的有效性和安全性比较的研究分析显示,与其他药物相比,非布司他具有更好的疗效和安全性[4]。

4.治疗目标治疗的血尿酸水平最低控制目标应<360μmol/L,在伴有严重痛风时建议控制目标<300μmol/L。不推荐长期维持血尿酸水平<180μmol/L[3]。

5.做好CKD-HUA管理具有重要临床意义

近年来研究证明,血尿酸升高除可引起痛风之外,还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关[5,6]。早期发现,早期诊断,早期干预,早期治疗不仅无害,而且有益。《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》的发布,为推动多学科协作,指导和规范HUA相关疾病的临床实践提供指导。其内容详见文献[3]。作为临床医生应该熟悉掌握并认真遵照执行。

(二)目前对于CKD患者中无症状HUA的治疗仍存在争议。无论男女,大于420μmol/l;绝经前女性大于360μmol/l。都是干预指标。采取个体化治疗原则是一种治疗趋势。

四、临床病例

患者,男,52岁,农民。因右踝关节肿痛、面部浮肿1月,伴鼻衄2次来院就诊。既往半月前无意中发现右耳轮后包块,破溃后呈石灰渣样,不发热,无疼痛。询问病史时患者诉说:1月前无明显诱因地出现右踝关节红、肿、痛,活动受限,否认外伤史。嗣后,渐出现面部浮肿。病后纳差、乏力,无发热,无尿急尿痛尿频症状,无腰部酸痛,在当地先后给予“青霉素、洁霉素、头孢霉素”等药物治疗,踝关节疼痛减轻,但面部浮肿未消失。入院10天和3天前分别出现鼻衄1次,量不多,伴上腹部隐痛不适感。大便干燥,色黑,无血便,入院3天前曾在当地检查,排除了风湿性关节炎,系统性红斑狼疮。查血提示贫血,血肌酐异常,门诊初步诊断为“慢性肾炎,尿毒症”收肾内科病房治疗。

本例时间属于不确定性。主诉中1月及无意中发现的半月,可能并非确指。1月前无症状时或无意中发现前难以叙述,所以,时间可能不准。

入院后查体:T36.7°C,P80bpm,R20bpm,BP130/90mmHg。慢性病容,贫血貌,神志清楚,精神可,全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。眼睑浮肿,结膜苍白、无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻无异常,无鼻中隔偏曲,鼻道通畅无分泌物,各副鼻窦区无压痛,右耳轮后可见一粟粒结节,无压痛,结节表面可见点状陈旧性破损。心、肺、腹(-),脊柱四肢无畸形,右踝关节与其它关节未见红肿,活动无障碍,无杵状指(趾)。神经系统查体未发现异常。

右耳轮后结节比较隐匿,门诊患者较多,线索被遗漏。入院后,由于查体发现耳后结节,而且表面可见点状陈旧性破损这一线索,思路被打开,发现当时再次咨询患者,患者说“半月前无意中发现有耳后有一结节,挤压后流出石灰渣样物。”初步推测可能是痛风结节。

辅助检查:血常规WBC:4.2×109/LN:80%L13%E3%M4%Hb:66g/LPLT112×109/L;CT1分,BT2分;血肌酐706μmol/L。血沉:65mm/h;类风湿因子:(-);抗“O”<500U;ANA系列无异常;K+3.8mmol/L,Na+139mmol/L,Cl-116mmol/L;粪常规无异常;尿常规:尿比重1.010,PH:5.5,尿蛋白(++),颗粒管型0~2/HP。入院后血常规:WBC:6.1×109/LN:82%L16%E2%M4%Hb:60g/LPLT116×109/L,血肌酐655μmol/L,血尿酸426μmol/L。凝血四项:未见异常;尿常规:尿比重1.014,PH:4.5,尿蛋白(+++),镜检:RBC(++),颗粒管型0~1/HP;尿本周氏蛋白(-);粪常规:OB+,余(-)。

结合病史、查体及血尿酸增高,患者最后诊断:痛风性关节炎;痛风性肾病,慢性肾功能不全(肾衰竭期),继发性贫血,消化道出血;耳部痛风石。

入院后评估为CKD患者中有症状HUA患者,给予卧床休息、抬高患肢,避免负重。使用降尿酸药物(别嘌呤醇)治疗,血尿酸下降,与其他药物相比,非布司他具有更好的疗效和安全性。同时兼顾影响肾功能药物和CKD治疗以保护靶器官。临床症状缓解,10天后好转出院。

本例如果没有痛风石的发现,诊断可能要走弯路,根据患者的信息可能考虑自身免疫病,还可能考虑多发性骨髓瘤。势必还要做血清免疫电泳、骨髓穿刺等相关检查,不但增加患者的痛苦,而且增加患者经济负担。可见,痛风石是否存在,临床诊断方向大有不同!临床治疗也有保护肾脏(靶器官)目标。

五、小结

CKD是一组严重威胁人类生命和健康的常见肾内科慢性进展性疾病,具有高患病率、高死亡率,高医疗卫生支出等特点;随着人们生活水平和生活方式改变,HUA的患病率呈逐年上升趋势。CKD-HUA已成为我国重要的公共卫生问题。越来越多的临床研究表明HUA与CKD的关系密切。HUA是CKD发生、发展和预后的危险因素。CKD-HUA治疗曾经走过曲折,既往传统观点并不主张积极治疗CKD-HUA,也有过争议和不同意见,毋容置疑,尿酸是一把“双刃剑”[7]。做好CKD-HUA管理和治疗,具有十分重要的临床意义。本例启示:

1.有些东西表面上看,似乎与患者就诊的主诉无关,与现患疾病是否关联,需要客观评价。

2.某些隐匿部位的体征容易被漏掉,查体时当发现某些阳性体征,一定要重视与诊断之间的联系,与患者陈述病情的联系,深入进行反思,不可轻易放过,深入认识其客观存在的现实与意义。一些当时看似无关紧要的体征,或许就是打开诊断的一扇窗口。

3.痛风对于机体的损害是渐进性的,应按痛风治疗原则及时治疗,以达到治疗目的。如不及时进行干预,后果非常严重。

参考文献

[1]中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识专家组.中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识.中华肾脏病杂志,2017,33(6):463-469

[2]中国医师协会肾脏内科医师分会.中国慢性肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版).中华医学杂志,2017,97(25):1927-1936

[3]高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.中华内科杂志,2017,56(03):235-248

[4]勾威,郭丽环,王钒,等.三种不同药物降尿酸治疗慢性肾脏病合并高尿酸血症的临床疗效对比分析.中国煤炭工业医学杂志,2018,21(2):42-45

[5]郭永平,汪年松.高尿酸血症肾脏损害的药物治疗进展.世界医药杂志,2018,39(10):649-654

[6]卢永新,杨毕,杨崇猛,等.慢性肾脏病合并高尿酸血症的治疗进展.临床肾脏病杂志,2018,18(2):124-126

[7]章友康,谌贻璞.慢性肾脏病高尿酸血症治疗的争论和进展.中华肾脏病杂志,2011,27(2):75-76



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孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
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