中青年高血压临床特点与治疗策略

内科 心血管内科 2019-11-13 13:52  浏览 :793
导读我国中青年高血压治疗形势严峻,对于中青年高血压的管理,健康的生活方式是干预中青年高血压的基础,积极、合理应用降压药物是控制中青年高血压的关键。

高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管病最主要的危险因素。我国高血压患病率一直呈明显上升趋势[1]。近年来高血压发病逐渐年轻化,中青年已成为高血压发病的一个独特的群体。高血压不再是老年人的“专利”!今年10月,随着以中青年高血压患者为关注对象,全世界范围内首部针对中青年血压管理的共识性文件《中国中青年高血压管理共识》[2](以下简称《共识》)在《IntJClinPract》正式发布,使中青年高血压患者的诊治掀开了新的一页。



《共识》一经颁布便引起医界同仁和社会各界广泛关注。兹结合《共识》及近年来文献,谈谈中青年高血压临床特点与治疗策略。

一、中青年是一个独特的群体。

《共识》所指中青年发病人群是指≥18岁至<65岁患者。中青年人是社会的“中坚力量”,比老年群体承担着更大的就业、生活和家庭压力,更易处于紧张焦虑状态。作息不规律、吸烟、饮酒、久坐缺乏运动等不良生活习惯,在中青年人群中存在比较普遍。中青年人群超重、肥胖、患糖尿病等代谢综合征的比例高于老年人。与老年高血压相比,中青年高血压的发病机制、临床表现等具有特殊性。因此,中青年高血压的临床评估和治疗策略与老年患者不同。

二、中青年高血压发病机制及病理生理改变

中青年人群需要面对较大的生活、工作压力,情绪也常处于紧张状态,再加上不规则的睡眠和饮食,易导致交感神经系统处于异常兴奋状态,而交感神经活动的频繁增加,可直接通过血管收缩、血管紧张度增加导致血压升高,另外还可刺激儿茶酚胺、去甲肾上腺素和肾上腺素的分泌增加,进一步地导致血压持续升高。交感神经过度兴奋是其有别于老年高血压的重要的病理生理学改变;中青年高血压以舒张压升高为主,可能由于中青年人群动脉弹性尚好,可缓解动脉壁压力,故收缩压升高不明显;而外周阻力未减轻,使舒张压升高明显,常表现为单纯舒张期高血压(IDH)或混合性高血压(SDH)。中青年高血压患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性明显增高,不同年龄原发性高血压患者RAAS的整体活性状态不同,患者越年轻,RAAS活性越高。从而为临床选择用药提供了理论指导。

三、中青年高血压的特点[2,3]

中青年高血压患者常常具有以下临床特点:1.缺乏典型症状;2.多数为轻度高血压,常无明显临床症状,体检发现高血压者比例高,临界高血压或一级高血压常见。3.舒张压升高常见;4.超重/肥胖、合并代谢异常比例高;5.家庭血压监测比例低;6.据调查显示其知晓率、治疗率和控制率比老年高血压更低;7.治疗依从性差、血压控制率低,留存隐患多。一项流行病学调查发现,高达80%的中青年高血压患者已发生亚临床靶器官损害:其中左心室肥厚(LVH)、颈动脉斑块、颈动脉内中膜厚度(IMT)增厚和微量白蛋白尿的患病率分别达到37.7%、38.2%、35.4%和33.7%。

四、中青年高血压治疗策略

《共识》针对中青年降压目标、特定人群治疗、血压波动、多重用药等方面均作了详细阐述。让我们来看一下,中青年高血压的药物治疗与老年有何不同。

先来看看《共识》给出的七大推荐意见[2]

1.鼓励应用家庭血压监测、动态血压监测等“诊室外”血压测量手段,用于高血压的诊断。

2.应积极筛查心血管疾病危险因素,并进行心血管综合风险的评估和分层。

3.一般高血压患者,常规推荐目标<140/90mmHg,能耐受者推荐目标为<130/80mmHg。对于合并糖尿病或心力衰竭等并发症的患者,应按照相关指南进行个体化血压管理,推荐治疗目标为<130/80mmHg。

4.提倡积极的生活方式干预作为高血压管理的有效手段。

5.无心血管并发症的高血压患者,常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药。由于交感神经系统和肾素-血管紧张素系统(RAS)过度激活在中青年高血压患者中更为常见,因此,β受体阻滞剂和RAS抑制剂(ACEI/ARB)可有效降低这些患者的血压(尤其是舒张压),应作为首选。其中β受体阻滞剂更适用于伴合并心率增高、冠心病、心衰的患者,而ACEI/ARB更适用合并代谢紊乱或慢性肾脏病的患者。此外,ACEI/ARB也被推荐用于冠心病或心衰患者(与β受体阻滞剂的优先级相同)。

6.对2级或3级高血压患者,以及合并多种心血管疾病危险因素的高危患者,或单药治疗无效的患者,可启动联合治疗。推荐ACEI/ARB与二氢吡啶CCB或噻嗪类利尿剂联合使用,也可以采用β受体阻滞剂与CCB或利尿剂联合;对于舒张压和心率均升高的患者,可以选择β受体阻滞剂与ACEI/ARB联用。不推荐ACEI与ARB的组合。

7.对伴发危险因素的高血压患者应采取积极、综合的预防和治疗策略。

可以看出对于中青年高血压的管理,健康的生活方式是干预中青年高血压的基础。戒烟限酒、减少钠盐摄入、加强锻炼、控制体重都有利于降低血压。药物应该立足机制优化治疗,兼顾个体化治疗策略。虽然交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性升高是中青年高血压的两个重要特点;β受体阻滞剂和RAS抑制剂为首选。但《共识》同时指出:临床常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药。提示中青年高血压复杂性和治疗的特殊性。其可能机制是随年龄增加,交感神经紧张性及体内代谢水平降低,肾小球球旁细胞合成和分泌功能减弱,肾素分泌量也随之减少,因此RAAS的整体活性降低。除此之外,RAAS还与高血压靶器官损害的发生直接相关。因此,临床必需选择其它抗高血压药物,才能获得疗效。有鉴于此,临床医生应该注意以下五个方面:

1.干预无效,尽早治疗。《共识》认为1级高血压在数周生活方式干预下血压仍不达标时刻考虑药物治疗。而2级或3级高血压、心血管疾病风险高危、或者已经合并心血管疾病的患者,应在生活方式干预的同时应考虑联合药物治疗。

2.针对机制,选择用药。《共识》特别指出β受体阻滞剂是一类异质性较大药物,不同选择性、溶解性和有无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂,具有不同的药代动力学特征和临床作用。一般认为,以美托洛尔为代表的具有较高β1选择性、良好脂溶性、以及无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂更适合高血压治疗。我国目前临床常用口服β受体阻滞剂包括美托洛尔(平片、缓释片)、比索洛尔、卡维地洛及阿罗洛尔[5]。应关注β受体阻滞剂与其他药物的相互作用。

3.联合用药,强效达标。在联合用药方面,《共识》认为2级或3级高血压可选择初始两药联合,优选的方案包括:ACEI/ARB或β受体阻滞剂+CCB/噻嗪类利尿剂,或者ACEI/ARB+β受体阻滞剂(优先推荐单片复方制剂);若两药联合仍不达标,可选择三药联合:ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB+β受体阻滞剂+CCB或ACEI/ARB+β受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂。

4.规范用药,维持治疗。中青年患者用药时应遵循医嘱,注重规范性和依从性,不可随意停药。以防止血压波动,病情出现反复,导致不良事件发生。

5.提高患者依从性,推荐单片复方制剂和移动网络干预。减少所服药物种类和次数,给予患者单片足剂量的药物治疗,(《共识》优先推荐单片复方制剂)有助于改善患者依从性并获得持久的降压效果[5]。近年来,运用移动网络干预对社区中青年高血压管理研究方兴未艾,运用移动网络信息化形成医患互动,更易被中青年患者接受[6],初步研究显示可以提高患者的服药依从性,有利于社区高血压管理的控制以及达到理想的降压效果,值得进行推广应用。

五、总结

我国中青年高血压治疗形势严峻,对于中青年高血压的管理,健康的生活方式是干预中青年高血压的基础,积极、合理应用降压药物是控制中青年高血压的关键。药物应该立足机制优化治疗,兼顾个体化治疗策略。ARB阻断RAAS完全,在稳定降压、靶器官保护方面表现优秀,可为中青年高血压患者带来最大获益。临床治疗需综合管理,包括积极改善生活方式,及时、合理应用降压药,并注重服药依从性,推荐单片复方制剂和推广运用移动网络干预对社区中青年高血压管理经验。

参考文献

[1]陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2015》概要.中国循环杂志,2015,3(7):617-622.

[2]JingLiu,XinzhengLu,LuyuanChen,etal.Expertconsensusonthemanagementofhypertensionintheyoungandmiddle-agedChinesepopulation.IntJClinPract.2019;00:e13426.

[3]刘文澜.中青年高血压的特点及防治.吉林医学,2012,33(21):4643-4644.

[4]霍勇.重视我国中青年高血压患者的管理.中华高血压杂志,2016(4):320-323.

[5]中国老年学和老年医学学会心血管病分会,中国高血压联盟.β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建议.中华心血管病杂志,2019,47(6):443-446.

[6]凌浩青,方丽,陈永群.基于移动网络干预对社区中青年高血压患者管理的研究.中国社会医学杂志,2015,32(5):390-393.



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孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
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