儿童幽门螺旋杆菌感染应该如何诊断和治疗呢?

儿科 儿科综合 2020-02-19 08:27  浏览 :7927
导读目前建议对感染幽门螺旋杆菌的儿童进行包含PPI和两种抗生素的14天根除治疗。

幽门螺旋杆菌是一种革兰氏阴性细菌,在人类胃粘膜上定植,感染了全世界一半以上的人口,可导致慢性胃炎、消化性溃疡和胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。幽门螺旋杆菌引起的胃炎在多个指南中被定义为感染性疾病。幽门螺旋杆菌高发病率通常被认为与卫生条件差和社会经济地位低有关。成功根除幽门螺旋杆菌可有效预防幽门螺旋杆菌相关疾病。由于抗生素耐药性的增加,标准三联疗法的疗效明显下降。因此,新疗法(如联合疗法、序贯疗法、铋四联疗法)在根除幽门螺旋杆菌方面的疗效已被广泛研究[1]。幽门螺旋杆菌感染被认为主要在婴儿期获得和逐渐增加[2]。世界卫生组织将18岁以下被定义为儿童,对于儿童幽门螺旋杆菌的感染的诊治进展,综述如下。



一、制约根除儿童幽门螺旋杆菌感染的主要因素

最近的一项研究表明幽门螺旋杆菌中国7-12岁学龄儿童的患病率多年来感染率一直居高不下,已经达到了24.1%。因此,迫切需要确定哪些儿童需要接受根除幽门螺旋杆菌的治疗。制约根除儿童幽门螺旋杆菌感染的主要因素考虑有如下几点:

1、儿童对药物的免疫反应和药代动力学与成人相比存在明显差异。

2、儿童的智力是有限的,抗生素的选择和对不良反应的耐受性低也会影响对药物的选择还3、一部分患有幽门螺旋杆菌的儿童感染幽门螺旋杆菌有一定的自发清除率。

4、根除后儿童的再感染率高于成人。

5、与受感染的成年人相比,幽门螺旋杆菌感染儿童的Th1和Th17反应降低,Treg反应增强,这与FOXP3、TGF-b和IL-10的水平升高有关[3]。

这些免疫反应可能在一定程度上导致了感染幽门螺旋杆菌的儿童和成人在胃肠道症状上的差异。因此,成人的幽门螺旋杆菌治疗指南并不完全适用于儿童患者。



二、那些儿童需要根除幽门螺旋杆菌?

《中国专家共识关于儿童幽门螺旋杆菌感染的管理》(2015)中,对儿童进行诊断性幽门螺旋杆菌检测的建议包括消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤、慢性胃炎、胃癌家族史、病因不明的缺铁性贫血(IDA)或需要长期服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)的儿童。此外,对病因不明的难治性缺铁性贫血和不明原因的慢性免疫血小板减少性紫癜患儿中检测幽门螺旋杆菌感染,推荐的水平较低。儿童胃肠道症状以功能性消化不良为主,仅有少部分为器质性,与幽门螺旋杆菌相关。最近的研究发现在一些国家,幽门螺旋杆菌阳性和幽门螺旋杆菌阴性合并消化不良的儿童在胃肠道症状上并没有什么差异[4]。

三、儿童幽门螺杆菌感染的诊断

内窥镜检查在儿童初次诊断幽门螺杆菌感染中是非常重要的。胃镜组织病理学或者至少以下一个组织病理学相关的快速尿素酶试验可用于诊断幽门螺杆菌感染,包括聚合酶链反应(PCR),或荧光原位杂交技术。初次之外,确定初始感染的非侵入性试验包括尿素呼气试验(UBT)、幽门螺杆菌粪便抗原试验、血清学试验。不过,血清学检查在诊断儿童是否感染幽门螺杆菌的初步检查和确认儿童是否感染了幽门螺杆菌的两方面都不具有参考价值。特异性100%的幽门螺杆菌培养被认为是诊断当前幽门螺杆菌感染的“金标准”。然而,由于其检测幽门螺旋杆菌的敏感性较低(55%-96%),因此很难将其作为常规诊断方法。

此外,评估儿童幽门螺杆菌感染应该在停止质子泵抑制剂至少2周和停止抗生素至少4周后进行。因为质子泵抑制剂和抗生素能抑制细菌的生长和**,这可能出现假阴性的情况。

四、儿童幽门螺杆菌感染的治疗

在中国最新的幽门螺杆菌感染管理指南中,针对幽门螺杆菌感染的根除方案没有被列为一线、二线或三线(含左氧氟沙星治疗除外)。应选择最有效的治疗方案作为初始治疗。然而,儿童根除幽门螺旋杆菌的抗生素种类选择极为有限。阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑被推荐用于根除儿童的幽门螺杆菌。目前,克拉霉素和甲硝唑耐药的幽门螺杆菌在世界范围内普遍存在,儿童根除率下降33%。所以,以对抗菌药物敏感性为基础的个体化治疗是治疗儿童幽门螺旋杆菌的有效方法。值得注意的是,适当的制酸治疗是可以提高根除幽门螺旋杆菌的疗效。如果可能,埃索美拉唑和雷贝拉唑的性状受CYP2C19基因多态性的影响较小,可优先用于快速代谢产物比例较高的人群(如白种人)。

目前建议对感染幽门螺旋杆菌的儿童进行包含PPI和两种抗生素的14天根除治疗。甲硝唑耐药可随着治疗时间的延长和甲硝唑用量的增加而克服耐药性,而克拉霉素经常会因为耐药导致根除失败。因此,在治疗前评估克拉霉素的耐药性有助于优化幽门螺杆菌根除方案的选择。

五、总结

幽门螺旋杆菌感染与多种胃肠道疾病和全身疾病相关。儿童作为比较特殊的群体,在根除适应症、药物选择方面和成人有所不同,而且选择性比成人要小,选择杀菌方案是更需要综合考虑,尽量减少耐药的发生,达到更好的根除效果。

参考文献

[1]Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, et al. Global prevalence of Heli- cobacter pylori infection: systematic review and Meta-Analysis. Gastroenterology. 2017;153:420e429.

[2]Kato M, Ota H, Okuda M, et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan: 2016 revised edition. Helicobacter. 2019;24, e12597.

[3]Razavi A, Bagheri N, Azadegan-Dehkordi F, et al. Comparative immune response in children and **s with H. pylori infection. J Immunol Res. 2015;2015:1e6.

[4]Szaflarska-Pop?awska A, Soroczynska-Wrzyszcz A. Prevalence of Helicobacter pylori infection among junior high school stu- dents in Grudziadz, Poland. Helicobacter. 2019;24, e12552.



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林楠 内科-消化内科|主治医师
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