新生血管性青光眼的治疗进展

五官科 眼科 2020-08-08 08:42  浏览 :1358
导读新生血管性青光眼是眼科医师较为多见且棘手的一类难治性青光眼。

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma NVG)是一种临床上较常见的难治性青光眼。是由于眼内各类原因导致的眼底视网膜缺血缺氧,最后因血管病变可以导致虹膜和房角表面产生新生血管为特点的一种特殊类型的青光眼。眼内纤维血管膜的组织病理学为增生的纤维母细胞(成纤维细胞平滑肌分化)和新生血管组成。



由于患者多为青光晚期,视力大多降至手动或光感,眼压较高,难以长期较好控制,并且手术风险较大,术中及术后并发症较多,患者最终会发生眼睛剧烈疼痛不能耐受,极有可能最后因眼球破裂而不得不进行眼球摘除手术,对病人身体及精神造成巨大伤害。


近年来,众多眼科医生及临床实验人员就新生血管性青光眼的发病根源及发病机制和诊疗方法开展了大量研究,在其药物控制、手术治疗等方面已取得巨大成就,本综述通过对近年来国内外关于新生血管性青光眼的文献进行全面分析总结,以期为临床提供更加完善及更能帮助病人减轻痛苦,保留视力治疗措施。

1、NVG的病因及发病机制

由于眼内各种原因导致的视网膜缺血缺氧,视网膜产生血管内皮细胞生成因子(vascular endothelial growth factor VEGF),VEGF含量在NVG患者血液中成分升高[1],最终诱发新生血管的产生。因为新生血管的内皮细胞管壁较薄,血屏障功能不完善,从而会发生大量的血细胞成分及荧光素钠等物质渗漏,最后因玻璃体积血而发生增殖性视网膜病变引发视网膜脱落而使病人视物不见。同时在瞳孔边缘可见到新生血管芽,随病情逐步发展,新生血管逐渐伸展至虹膜表面及房角,呈树枝状遍布于小梁,新生血管纤维组织膜阻塞房角,影响房水正常引流最终形成继发性青光眼,眼压持续上升,引起眼球产生难以缓解的疼痛。在继发性青光眼中NVG约有24.67%[2],能引起NVG的疾病有40多种,最主要的有视网膜中央静脉阻塞(CRVO)。其次,随着人们物质生活和饮食档次的长进,糖尿病的发病率也随之增高,糖尿病视网膜病变(DR)目前也成为NVG的另一主要致盲原因[3]。

2、NVG的治疗

⑴药物治疗

青光眼降眼压的治疗 经典的抗青光眼药物治疗包括拟胆碱作用药物、肾上腺素能β受体阻滞剂、前列腺素衍生物等,因为这些药物能使眼球内血管收缩,降低血流灌注量,减少房水的生成,降低小梁网及葡萄膜巩膜外流出的阻力,从而增进了房水外引流而达到使眼压的下降的目的。但降眼压的众多药品中前列腺素衍生物对NVG作用较小,M受体激动剂毛果芸香碱对NVG则作用无效。曲安奈德是一种临床上常用长效的激素类药物,玻璃体腔内注射曲安奈德可降低眼底炎症及细胞反应,减轻细胞水肿,对抑制新生血管形成有肯定的疗效。不仅如此,玻璃体腔内注射曲安奈德还可以进一步改善病人视力状况[4]。但李文吉[5]等人研究发现玻璃体腔内注射曲安奈德可使眼内压力上升,故在玻璃体腔注射曲安奈德治疗时应对其并发症予以防范。

抗新生血管治疗 抗血管内皮细胞生成因子(VEGF)药物是眼科近10多年来发展的治疗NVG最为先进的手段。在此类药物应用临床之前,以往进行的各种手术治疗都会因为术中前房大量出血,术后滤过泡纤维瘢痕化而导致手术失败。应用抗VEGF药物治疗后,能够阻止新生血管的产生并且同时可以使前房及虹膜已形成的新生血管暂时性萎缩,降低术中及术后的出血可能,提高手术成功率[6]。目前针对新生血管最主要的抗血管内皮细胞生成因子有贝伐单抗、雷珠单抗、康柏西普等药物。Marey[7]等研究认为贝伐单抗玻璃体腔给药对于NVG控制眼压等方面有较好效果,球内注射后短期内能有效抑制新生血管的产生,在新生血管性青光眼的早期应用有预防作用,同时能够使已经形成的新生血管消退,但是它的作用时间较短,需要多次注射才能维持治疗效果。林洁[8]认为对于NVG患者应用贝伐单抗与雷珠单抗均有效,两者没有明显统计学差异,都能够有效的抑制新生血管的形成。而康柏西普是中国近年来自己研制的新型抗VEGF药品,其抑制新生血管作用同样与雷珠单抗具有相似的作用[9],价格也相对便宜。患者行玻璃体腔内给药康博西普能够治疗NVG,可以降低短期内术后并发症的产生[10]。目前应用抗VEGF药物诊治眼内新生血管性疾病已成为世界范围内公认的良好手段,其不足之处在于此类药物价格较为昂贵,作用时间较短,需要反复多次进行球内注药,这样不仅大大增加的病人的经济负担,而且增添了反复手术的风险。

⑵外科手术治疗

外引流阀植入:NVG的主要症状为眼压较高,常引起剧烈头痛、恶心、呕吐,故需治疗上要首先解决病人疼痛症状,外引流房水,降低眼内压。吕长芬[11]等人对38例NVG患者开展回顾性研究,结果表明:病人在青光眼引流阀植入手术后1天,术后1星期及术后3个月视力可提升94.7%,术后眼压等各项指标都有很大的改善,差异具有统计学意义。Yoichiro Shinohara等[12]研究发现青光眼引流阀的植入比小梁切除更安全有效,但临床较多的该类患者既往有玻璃体切割的手术史,玻璃体切割手术史将会影响此类手术成功率,使滤过被破坏,考虑到远期术后滤过泡疤痕组织影响,聂庆珠[13]等人在青光眼引流阀植入同时行巩膜瓣下羊膜移植,以期提高术后远期手术效果。但纯粹的房水引流物植入等手术并不会除去NVG病因,视网膜的缺血缺氧状态仍然在持续,长期疗效仍不可靠,文雪薇[14]等人则提出采用玻璃体腔给药雷珠单抗3-5天后再进行青光眼引流阀的植入手术,认为这样联合手术大大提高手术成功可能性,手术简单易操作,手术后的并发症率就会较低,视力可以得到较好的维持。李鑫[15]等人则回顾性分析16例NVG病例,采用雷珠单抗玻璃体腔打针后,再植入青光眼引流阀,并行全视网膜光凝治疗以去除原发病病因,这样对眼压控制更加可靠。

外引流手术治疗:NVG的产生多是因为视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等眼底基础病所导致,故在临床工作中很多患者常常合并有严重白内障或玻璃体积血,或因为高眼压导致角膜雾状水肿,这样就会因屈光间质浑浊而难以开展全视网膜光凝及引流阀植入等手术,往往被迫采取经典的青光眼滤过手术来达到降眼压的目的。国外研究表明此类青光眼患者单纯行青光眼滤过手术,手术难度大,术中及术后并发症多,最终手术失败率高达80%以上[16]。王星[17]等人认为NVG这类特殊类型的青光眼患者行单纯小梁切除术后并发症较多,滤过道纤维瘢痕形成,眼压调控成功率较低,而采取复合式小梁切除术,对这类具有手术失败高危因素的青光眼,眼压控制较为有效。邱跃生[18]等人则对45例NVG患者采取小梁切除合并丝裂霉素C联合视网膜冷凝治疗以提高手术成功率。这样可以改善眼球血流动力学指标,减少房水生成,但远期可能会产生眼球萎缩的并发症,同时此类抗代谢药物会产生黄斑变性等严重后果,同时药物在使用浓度及作用时间上较难精确把握。为此,马丽[19]等人对玻璃体积血患者实施康柏西普联合复合式小梁切除手术,术后眼压、前房深度及滤过泡情况较仅实施复合式小梁切除手术更加安全可靠。同样,国外有研究[20]针对26眼新生血管性青光眼进行回顾性分析,并随访一年,发现贝伐单抗对于术前应用积极有效,多次注射贝伐单抗73%的患者在一年内最终仍需要抗青光眼手术治疗,其中15只眼(79%)的患者在首次注射3个月内进行手术。而张雪梅[21]等人则提出对于NVG患者不同的病情,采用个性化方案,如果屈光介质浑浊影响进行下一步治疗,可先通过白内障摘除手术或玻切手术恢复屈光介质透明度,然后结合玻璃体腔给药康柏西普,3-7天后行全视网膜光凝,最后再行复合式小梁切除或引流器植入的综合诊疗措施。通过对玻璃体腔抗VEGF注射+全视网膜光凝协同,可以迅速使新生血管消退,持久控制其复发,以最大程度挽救患者视功能,提高患者生存质量。黄黎黎[22]等人也提出针对NVG患者要首先治疗原发病,依据患者病情不同阶段再采用个性化治疗措施,这样就有可能避免多次抗VEGF的使用,同样可以获得良好的治疗效果,从而在一定程度上能够减轻患者抗VEGF多次治疗的巨大经济负担。

睫状体破坏手术:开展睫状体破坏性手术已有约90年的历史,对于NVG患者晚期,视力已基本丧失,多为手动或光感,部分患者已发展至失明状态。为了解决患者高眼压所致的剧烈疼痛症状,往往被迫采取睫状体冷冻术,破坏睫状体无色素上皮细胞分泌房水的功能,减少房水产生,以便更有效的控制住眼内压力,减轻患者疼痛。上世纪90年代开展的经巩膜半导体激光光凝睫状体治疗同样可使睫状体萎缩,房水分泌功能降低,从而达到降眼压的效果,更能进一步减轻手术损伤导致的疼痛,同时降低术后反应,大大提高手术成功率[23]。还有学者[24]认为,即使晚期的NVG患者,仍可采取睫状体冷冻联合小梁切除手术,可以更加长期稳定的调控眼内压力,从而有望保留一定的视力,保持患者良好外观。对于终末期无光感患者,眼压无法控制,眼球出现巩膜葡萄肿或自发破裂的情况,为彻底解决患者疼痛症状则最终只能行眼球摘除手术。

3、总结与展望

综上所述,新生血管性青光眼是眼科医师较为多见且棘手的一类难治性青光眼。因其手术并发症多、效果差,眼压难以控制,最终可导致患者视力丧失及眼球摘除等严重后果。临床采取传统小梁切除手术,手术难度大、并发症多,眼内引流阀植入术远期效果也比较差,而采取抗VEGF球内给药的方式,注射次数较多、经济负担较重,睫状体破坏性手术则会导致眼球萎缩的并发症,故在临床治疗过程中非常棘手,没有更为安全有效一致性的确切治疗方式。希望通过本综述在临床治疗中起到一定的作用,为临床提供更加完善及更能帮助病人减轻痛苦,保留视力治疗措施。

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汪德海 五官科-眼科|副主任医师
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