翼状胬肉的病因与治疗研究现状

五官科 眼科 2020-08-12 11:12  浏览 :1388
导读成功的治疗翼状胬肉有 3个目标,即安全切除胬肉组织、获得良好的视力及美容效果和避免胬肉的复发。

翼状胬肉为眼科常见病,表现为睑裂区局部球结膜纤维血管组织呈三角形膜样增生及变性侵犯角膜,多见于鼻侧睑裂区常双眼发病,术后易复发[1]。可引起散光,视力下降,眼部不适感及美容问题,严重影响患者身心健康。



1其发病机制尚不完全明确,但大量研究表明与以下几个方面有关

1.1环境因素

通过观察及从流行病学的角度,翼状胬肉的发生显然与生活工作环境等有关,多数认为与风沙、烟雾、风尘、日光等红外线照射有关。国外学者[2]认为,由于日光(主要是红外线)、风沙、尘埃的过度刺激,以及遗传因素使角膜缘部结膜血管和Bowmann氏膜联结处,发生非感染性炎症,在炎症自溶过程中,基底细胞向基底膜下释放纤维母细胞生长因子导致纤维母细胞增殖,同时引起淋巴细胞、浆细胞浸润产生IgE,进一步引起肥大细胞的增生浸润,使蛋白质降解为氨基酸混合物,其中含有促进血管新生因子,导致血管入侵,形成翼状胬肉。

1.2免疫学说

1.2.1:抗原抗体与翼状胬肉的关系:研究发现翼状胬肉病变处有多种抗原、抗体沉着:包括IgG、IgE沉积还有少量的IgA、IgM;HLA-DR抗原,翼状胬肉上皮表达的HLA-DR抗原与T4细胞尤其是CD4+T细胞密度密切关联[3]。

1.3与角膜缘干细胞缺乏的关系

在正常情况下,角膜缘部的增殖压力抑制了结膜上皮及血管长入角膜组织。角膜缘干细胞缺乏或功能下降可使角膜缘屏障功能下降,致使结膜组织长入和新生血管形成。睑裂部的角膜缘组织由于长期暴露于日光及风沙中等因素,致局部抗原成分改变而诱发局部变态反应,血管通透性增加引起白细胞浸润,阻滞了干细胞的增殖和分化的调节,角膜缘屏障功能下降,促进结膜组织和新生血管长入角膜,形成翼状胬肉。

1.4细胞凋亡学说

国外学者[4]通过对比研究发现翼状胬肉组织样本中上皮层基底细胞明显表达p53、bax、bcl-2,同时发现其凋亡细胞主要局限于上皮基底层。而正常结膜组织样本中没有发现bcl-2的表达,而且凋亡细胞分布于整个上皮层。

1.5遗传学说

国外学者[5]通过免疫组化方法证实在翼状胬肉上突变型p53基因表达阳性。提示这些病变发展的早期存在着p53突变,从而使正常p53肿瘤抑制基因作用丧失,启动了正常结膜组织过度增殖及翼状胬肉纤维血管组织向角膜的侵袭。

2手术治疗

其治疗仍以手术为主,但其术后高复发率一直是困扰眼科同仁的棘手问题。术后复发率有的高达20%-70%.研究表明手术创伤及术后炎症反应使胬肉组织残留的成纤维细胞和血管细胞活化,以及细胞外基质蛋白的沉积,是导致纤维血管形成,翼状胬肉复发的主要原因[6-8]。近年来,国内外许多学者都对其治疗作了大量的研究及实践工作,在此加以总结。

2.1传统术式

2.1.1.单纯胬肉切除术:用尖刀片自翼状胬肉头部外缘开始剥离,深度达前弹力层,直至暴露巩膜,分离胬肉表面球结膜,剪除翼状胬肉头部、颈部及其肥厚增生的结膜下组织,电灼止血,球结膜与暴露的巩膜面用10-0尼龙线上、中、下各缝合1针。此种方法术后复发率可高达24%至89%不等[9-11]。目前已多不采用。

2.1.2.胬肉切除联合结膜瓣移植术:胬肉分离及切除方法同单纯切除术。胬肉切除后,再于上方球结膜根据巩膜裸露的大小做一游离或带蒂的结膜瓣,移植或转位到相应的巩膜裸露区,与周围结膜间断缝合,近角膜缘侧保留2-3mm的巩膜裸露区。结膜自体移植治疗翼状胬肉术后复发率均低于单纯胬肉切除。国外学者将自体结膜移植和单纯胬切除术术后1年的复发率进行比较,发现复发率分别为4.9%和45%;而且自体结膜瓣移植的平均胬肉复发时间为7.2±3.8分钟,明显迟于单纯胬肉切除组3.6±1.3分钟[12-14]。术后的复发率与是否清理结膜下纤维组织有密切关系。在未清理结膜下纤维组织的情况下,复发率高达39%。结膜瓣转移覆盖巩膜裸露区有助于恢复眼表外关,符合眼表解剖和生理,但对于范围大的胬肉,结膜瓣的取材将受到限制。此外,许多医生担心采用自体结膜瓣转移治疗胬肉后,如果供眼施行青光眼手术将造成困难。

2.2改良术式

2.2.1翼状胬肉切除联合羊膜移植术

2.2.1.1羊膜的生物学特性及手术优点:羊膜为胎盘的最内层,厚约0.02-0.5mm,自内向外分为5层:上皮层、基底膜层、致密层、纤维母细胞层和海绵层。羊膜是一种透明、有一定韧性且无血管神经或淋巴管的组织。人羊膜适合眼表手术的优点如下:(1)基底膜作为一种“桥梁”,可促进上皮增生、分化、再生,增强上皮细胞的黏附及连结,而使创面易于愈合[15]。(2)羊膜不表达人表面白细胞抗原,故移植后几乎不发生免疫排斥反应。(3)羊膜具有抗病原微生物功能,术后感染的机会大大减少[16-17]。(4)羊膜基质中含有一种可抑制β转化生长因子的信号传递,抑制成纤维细胞增生分化为纤维细胞,故可减少瘢痕和新生血管形成。(5)羊膜中有Ⅳ型胶原、整合素、板层素等多种胶原成分,它们可作为结膜上皮化的合适附着物,移植的羊膜覆盖后促进结膜上皮化,防止广泛结膜下纤维化瘢痕形成。(6)羊膜有很强的抗粘附效果,羊膜移植有利于防止睑球粘连的发生。(7)羊膜还具有取材容易、成本低、保存方便等优点。因此,羊膜是一种理想的材料来代替结膜移植治疗翼状胬肉。

2.2.1.2羊膜的制备与保存

羊膜取自健康剖腹产妇的胎盘,血清甲、乙、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。用平衡液将胎盘上血块冲洗干净。取羊膜组织并用含1/4000庆大霉素平衡液冲洗3次,剪成3×4cm大小保存在100%的纯甘油中,4℃保存。

2.2.1.3手术方法

先将胬肉体部的上皮层游离,继之剥离角膜面的胬肉,尽量不残留胬肉组织,然后分离结膜下增生的组织至半月皱襞,剪除大部分增生组织及少许结膜组织,暴露巩膜面约4mm×6mm,行巩膜面彻底止血,以同等大小羊膜覆盖裸露巩膜面(羊膜上皮面朝上),10-0尼龙线或8-0可吸收缝线间断缝合4-5针固定于浅层巩膜上,结膜面与羊膜连续缝合。

2.2.1.4羊膜移植治疗胬肉复发率有不同报道,原发性胬肉复发率较低,为3.8%-10.9%;复发性胬肉则为25%-37.5%不等。其复发率明显低于单纯胬肉切除组。

2.2.2翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术:

2.2.2.1手术机理

根据前述角膜缘干细胞与胬肉发生的关系而知,自体角膜上皮移植取材方便,易于生长,无排斥反应,移植的角膜上皮组织取自术眼,容易被患者接受[17],健康皮覆盖角膜创面,不但能为病变区角膜缘提供健康的上皮来源,使角膜恢复正常的透明性;而且还为病变角巩膜缘提供正常的上皮干细胞,从而能有效地阻止异常结膜源性组织增生,并且还能起到栏栅及屏障作用,以减少胬肉复发,因此采用自体角膜缘上皮移植术治疗翼状胬肉是比较可行的一种手术方法。

2.2.2.2手术方法

(1)翼状胬肉的切除方法同前单纯切除术;(2)角膜缘干细胞移植:术眼12点钟方位距角膜缘约2.5mm处注射含少量肾上腺素的2%利多卡因0.1-0.2ml;沿注射针孔分离二侧角膜缘上皮组织,植片宽度2.5-3.0mm,长6-8mm的条带状植片,植片尽可能靠近角膜缘,不连带结膜下组织,将植片平铺于植床上,并注意上皮面朝上,植片角膜缘侧与植床角膜缘对位吻合,以10-0尼龙线间断缝合5-6针于浅层巩膜上。上、下残端结膜各缝合一针,植片角膜缘上皮与结膜残端留下2-3mm间隙的巩膜暴露区;(3)取材处伤口无需处理。

2.2.2.3自体角膜缘干细胞移植的患者术后恢复快、不良反应轻,国外学者[18]通过临床试验发现此手术方法其术后胬肉复发率明显低于单纯切除胬肉组,得出角膜缘干细胞移植是治疗翼状胬肉特别是复发性胬肉安全、有价值的手术方法。

2.2.3翼状胬肉切除联合板层角巩膜移术

对于重度及复发性翼状胬肉由于瘢痕广泛,侵入角膜面积大,可采用此种手术方法。手术显微镜下将病变做广泛切除,或做角巩膜缘板层切除,使角膜基底部洁净而透明,巩膜创面做相应止血处理,采用异体角巩膜板层片覆盖切除病灶处,用显微缝线缝合.此种方法安全有效,治愈率可达100%。

2.2.4其它手术方法

2.2.4.1Merest巩膜技术:国外学者[19]采用此技术治疗了800例原发性胬肉。简要手术步骤如下:局部浸润麻醉后切除胬肉头体部,尽可能多的保留球结膜。仔细清理并烧灼角膜缘区,切除病变区直肌止端与角膜之间的Tenon氏囊。沿角膜缘向上向下游离球结膜,9-0缝线间断缝合球结膜瓣,使角膜缘巩膜暴露区不超过1-2mm。术后包扎术眼24小时。术后七天拆线。随访1年,17例(2.1%)复发。均为结膜伤口裂开或术后感染引起。作者认为这种手术方式伤口愈合好,形成了平滑的角膜结膜区域,有利于促进正常泪膜的重新建立。

2.2.4.2改良的结膜Z字成形术:治疗原发性翼状胬肉取得了满意的效果。通过手术,给胬肉向角膜生长设置了屏障,别且保留了球结膜组织,便于日后进行更广泛的自体球结膜移植。

3物理治疗

冷冻治疗:用-40℃的冷冻头接触胬头部及颈部,破坏其新生血管并使之萎缩,1次/周,一般需3-5次。2.激光治疗:目的是通过激光的热效应,照射中断翼状胬肉的供血血管,使翼状胬肉停止生长。方法1%丁卡因表麻后用氩离子激光器进行光凝,光凝部位为胬肉的头体部,能量为200-400毫瓦,时间为0.2秒-1.0秒,照射直径200微米,每次光凝点100-350个,间隔1周-3周重新照射,5次后观察疗效。术后涂强的松龙眼膏。治疗后可见血管变细变薄,萎缩消失,角膜混浊减轻。

4药物辅助治疗

4.1.MMC(丝裂霉素C)的应用:

MC是从链霉素分离出来的抗肿瘤药物,作用机理是:与DNA分子的双螺旋形成交联,破坏DNA的结构,抑制增殖期细胞的DNA复制。近几年来,MMC被越来越多地应用于翼状胬肉的治疗[20]。术后滴用MMC可以降低胬肉复发率。但是MMC阻止细胞的有丝分裂,可能会造成角膜上皮基底细胞和角膜缘干细胞变性,从而引起并发症。包括角巩膜溶解、白内障、继发性青光眼和睑球粘连等严重并发症。所以严格掌握该药给药浓度和时间非常重要。参考国内外学者的有关安全阈内的药物剂量及应用时间,确定MMC浓度为0.5mg/ml,局部应用时间短于5min.这已被临床证实是安全、有效的。应用方法可在术中用<3mm×3mm的干棉片注入MMC液,蘸干巩膜泪液后一次性敷贴在巩膜暴露区(但注意不能贴到巩膜),5min后取下,用平衡盐溶液20ml-50ml冲洗净敷贴面残余药物。也可在术后应用丝裂霉素c眼液点眼。但仍需严格控制给药浓度及给药时间。研究显示术后滴用MMC0.2g/L或0.4g/L,每天3次,共4天与上述术中应用疗效复发率无显著差异。

4.2.其他抗代药物的应用:

2.15-Fu的应用:其和MMC均为抗代谢药,5-Fu主要在体内转变—磷酸脱氧核糖氟尿嘧啶核苷,使—磷酸核糖胸腺嘧啶核苷合成受到阻断,进而干扰DNA合成,也能部分转变为—磷酸氟尿嘧啶核糖核苷掺入RNA分子,破坏RNA结构和功能,从而双重抑制细胞分裂和生长.国外已报道[21]此方法对治疗翼状胬肉效果明显,国外学者[31]等采用5-氟尿嘧啶结膜下注射的方法治疗人羊膜移植后复发性翼状胬肉取得了较好的疗效,术后胬肉复发率低,证明5-氟尿嘧啶结膜下注射是治疗羊膜移植后复发性翼状胬肉一种安全、简便、有效的方法。2.2塞替派的应用:塞替派为强力抗增殖、抗代谢药物,主要能与人体细胞内的DNA碱基结合,阻止细胞的有丝分裂,抑制上皮细胞、结缔组织及血管组织增生。研究表明应用1:2000塞替派组:于术后第3天开始点眼,每日3-4次。能取得降低胬肉复发率的效果,国外学者[31]等应用塞替派术后辅助治疗翼状胬肉,发现与应用丝裂霉素C相比,组织反应轻,角膜创面修复快,未发生移植片脱落等并发症。并且胬肉复发率无显著差别,故认为翼状胬肉术后,滴用塞替派是一种预防胬肉复发安全、简便、有效的辅助措施,且对复发性病例预防再次复发也行之有效。2.3此外平阳霉素、争光霉素等抗代谢药物对翼状胬肉的治疗,也有明显的效果。在此概不细述。

4.3.非甾体类固醇药物的应用:

许多胬肉病人都有疼痛、流泪、眼红、异物感等不适。研究发现局滴用非甾体类固醇类消炎药,如消炎痛、双氯芬酸钠可以明显缓解这些不适。慢性炎症是胬肉发生的诱因之一。而且会促进胬肉的发展。非甾体类消炎药通过抗炎、抑制前列腺素的释放间接影响某些生长因子,不仅可以缓解眼部不适症状,还可以减缓胬肉的浸润发展。因此虽然胬肉的主要治疗方法是手术,但在术前、术后局部应用非甾体抗炎药可以减轻炎症,对降低术后复发率有一定的帮助;对于一些不需要或不愿做手术的病人,局部滴用非甾体抗炎药也可以起到抗炎,缓解眼部不适的作用。

4.4.激素的应用:

激素的作用能抑制纤维母细胞的形成、延缓结膜伤口的愈合,降低毛细血管的通透性,抑制炎症反应,防止血管新生,以减少胬肉的复发。主要是用0.3%可的松眼水或0.025%地塞米松眼水滴眼。研究发现曲安奈德为新型长效糖皮质激素,其效力为可的松的20-30倍,局部注射吸收缓慢,作用可维持2-3周。根据观察术后及时应用曲安奈德确能减少翼状胬肉复发。

5放射治疗

实验研究证明,电离辐射可损害细胞的遗传特性,减弱细胞分化,阻止成纤维细胞增殖和血管形成。因此翼状胬肉手术术后联合β射线照射也可以明显降低复发率。但由于使用剂量、时间、部位不合适,β射线治疗可能会引起巩膜坏死及白内障、青光眼等并发症。因此,β射线的治疗强调剂量、使用时间和照射部位的合理。国外学者[22]就开始在翼状胬肉切除术辅以β射线治疗,随访十年后总结发现,用镭β射线治疗131例,2例(1.5%)复发,锶90β射线治疗249例,无一例复发。在文献中报道:单纯的翼状胬肉切除暴露巩膜术后6个月的复发率为30%。相对比,锶90与术后24h照射巩膜床能明显降低复发的危险。学者通过对初发复发翼状胬肉的研究指出锶90放疗对初发翼状胬肉的复发有明显效果,但对复发翼状胬肉的疗效较差。学者则发现翼状胬肉通过显微手术切除联合自体结膜移植及术前、术后20KV-X射线放疗对具有高度复发危险的病例有很好的治疗效果。研究表明,这种方法确实可将手术复发率降低到1.46%-1.7%.

6结语

成功的治疗翼状胬肉有3个目标,即安全切除胬肉组织、获得良好的视力及美容效果和避免胬肉的复发。目前虽然还没有一个统一的观点认为哪种方法治疗翼状胬肉最有效,但是很多治疗方法都取得了较好的治疗效果,有效的降低了胬肉的术后复发率,如角膜缘干细胞移植、羊膜移植等手术,术中、术后各种抗代谢药物合理、安全的应用,都使翼状胬肉的术后复发率大大降低。为找出治疗翼状胬肉的最佳方案,眼科同仁都应积极探索更新的治疗方法,进一步降低翼状胬肉的术后复发率。

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汪德海 五官科-眼科|副主任医师
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