【优选漫画】急性脑梗死的诊断治疗(上)

2021-02-23 08:18  浏览 :24964
导读急性梗死病灶分为中央坏死区(脑细胞死亡)和缺血半暗带(脑损伤为可逆性) 再灌注损伤:脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限,则脑损伤可继续加剧





急性脑梗死概述

定义:

各种原因致脑部血液**障碍,又无充分侧枝循环代偿供血时导致脑组织缺血、缺氧性坏死,进而出现相应的神经功能缺损征候群。

 

分类:

依据发病机制和临床表现,将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死三种类型,而脑血栓形成是其最常见的类型。

 

病因和发病机理

动脉粥样硬化

血管炎



动脉粥样硬化常见部位

 

病理生理

脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感;



脑血流中断30秒即发生脑代谢改变,1分钟后神经元功能活动停止,超过5分钟即可造成脑组织梗死。

 

梗死病灶

急性梗死病灶分为中央坏死区(脑细胞死亡)和缺血半暗带(脑损伤为可逆性)

再灌注损伤:脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限,则脑损伤可继续加剧

再灌注时间窗:6小时

 

依据临床表现、影像学检查分型

大面积脑梗死:通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性卒中

分水岭脑梗死:是指相邻血管供血区之间分水岭或边缘带的局部缺血

出血性脑梗死:是由于脑梗死供血区内动脉坏死后血液漏出继发出血

多发性脑梗死:是指两个或两个以上不同的供血系统脑血管闭塞引起的梗死

 

一般特点

动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年,动脉炎性脑梗死以中青年多见;



常在安静或睡眠中发病,临床表现取决于梗死灶的大小和部位;

患者一般意识清楚,当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时,可出现意识障碍,甚至危及生命。

 

临床表现

多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例的前驱可有TIA的表现;

病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动;

临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

 

颈内动脉



可出现单眼一过性黑蒙;

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和(或)同向性偏盲等;

优势半球受累可伴失语症,非优势半球受累可有体象障碍。

 

大脑中动脉

主干闭塞导致三偏症状,伴头、眼向病灶侧凝视,优势半球受累出现完全性失语症;



皮质支闭塞导致病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失,伴Broca失语和体象障碍,或视野缺损,通常不半意识障碍;

深穿支闭塞表现对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲,优势半球受累可出现皮质下失语。

 

大脑前动脉

近段闭塞可因对侧动脉的侧支循环代偿不出现症状;



但当双侧动脉起源于同一个大脑前动脉主干时,就会造成双侧大脑半球的前、内侧梗死,导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语综合征和额叶人格改变等;

远端闭塞可出现对侧足和下肢的感觉运动障碍,尿失禁,中枢性下肢瘫,中枢性面舌瘫。

 

大脑后动脉

主干闭塞症状取决于侧支循环;

皮质支闭塞引起视觉障碍、偏盲、失读、失认;

脚间支闭塞引起同侧动眼神经麻痹、对侧共济失调、偏瘫、不自主运动;

深穿支闭塞产生病灶侧不自主运动、意向性震颤、共济失调、对侧偏身感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度,轻偏瘫等。

 

基底动脉



基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件;

引起脑干梗死,出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等,脑桥梗死可出现针尖样瞳孔。

 

辅助检查

血液检查:血小板、凝血功能、血糖等;

影像学检查:可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等,帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况,以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度;对临床诊断和治疗至关重要。

 

头颅CT扫描

头颅CT平扫是最常用的检查;



对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出;

多数梗死病灶发病后24小时CT不显示密度变化,24~48小时后逐渐出现与闭塞血管一致的低密度区,如梗死体积较大可有占位效应;

如果可能,尽早完善CT套餐(CT+CTP+CTA)。

 

磁共振(MRI)成像

MRI序列(T1、T2相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感,只有50%以下的患者出现异常;

弥散加权成像(DWI)可早期显示缺血组织的大小、部位,甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶;

MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT;

梯度回波技术(GRE)和敏感加权技术(SWI)可以观察到急性脑实质出血。

 

危险因素筛查

不能局限于脑梗死的诊断

应找出脑梗死的病因

治疗和预防复发

不可干预因素:年龄,性别,家族史

可干预因素:血压,糖尿病,肥胖等

 

脑梗死的分期

急性脑梗死分为超早期(1~6小时内)、急性期(1~2周)和恢复期(2周~6个月)和后遗症期(6个月以后)四个阶段

要特别重视超早期和急性期的治疗,注意全身综合征治疗与个体化相结合,根据不同病因、不同病情采取不同的措施

重点是急性期的分型治疗:腔隙性脑梗死不宜脱水,主要是改善循环;大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压,防止脑疝形成。在3~6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。

 

 

 

 

注:本内容出自杜志刚医生的《急性脑梗死的诊断与治疗》PPT课件。







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