精索静脉曲张手术方式之探讨

导读精索静脉曲张伴有不育或精液异常者不论症状轻重均可作为手术治疗指征。

病理生理机制及发病机理：

精索内睾丸静脉形成的蔓状丛发生扩张增粗或迂曲，称为精索静脉曲张。轻者无症状，重者引起坠胀不适，还可以影响睾丸的生精功能。青春期后发病率逐渐增高，可能与身体发育，睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。左侧者80－90%,双侧者少于20%，主要原因：

①左侧精索静脉呈直角进入左肾静脉，而右侧精索呈锐角进入下腔静脉；

②左侧精索邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围静脉壁的依托作用；

③左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；

④左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅；

⑤左肾静脉位于主动脉与肠系膜上动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，出现所谓胡桃夹现象；

⑥右髂总动脉可使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流。

  

引起不育常见于：

①睾丸温度增高影响精子发育的内环境：精索静脉曲张的病人睾丸温度比正常人平均升高0.6-0.8℃；

②精索静脉内压力增高：在精索静脉高压的影响下，睾丸内新陈代谢的废物蓄积，不易排出，影响精子生成；

③睾丸组织内：血液内 co2蓄积出现低氧和碳酸增高，造成乳酸的蓄积，干扰睾丸的正常代谢，影响精子发生。

近年来，随着研究的深入，肾脏分泌的前列腺素逆流进入睾丸引起生精障碍得到广泛提倡与认同，其可能原因：1.减少睾丸血流量。2.加强了附性腺的收缩，使精子不易在附睾成熟。3.直接抑制作用。抑制睾丸内分泌功能：精索静脉曲张会损害睾丸间质细胞，影响睾酮的分泌，FSH、LH升高，T、双氢睾酮下降。

诊断：

临床表现：久站出现阴囊坠胀感,平卧休息后减轻，但是需注意其症状与曲张程度不一致。体格检查时阴囊可见迂曲、扩张蔓状血管丛，触诊曲张静脉像蚯蚓团状。

一般体格检查时静脉曲张分为四级：

三级: 站立可看到扩张静脉在阴囊皮肤突现；

二级: 扪诊时触及扩张静脉；

一级: 触诊不明显,但Valsalva试验时可出现；

0 级: 无曲张, Valsalva试验不能出现。

临床常结合生殖系彩超，彩超见精索内静脉返流分为三级：

Ⅰ级：精索内静脉血液淤积，但无自发性返流；

Ⅱ级:  精索静脉间歇返流；

Ⅲ 级：精索静脉发生持续性返流。

治疗：

精索静脉曲张伴有不育或精液异常者不论症状轻重均可作为手术治疗指征。常见术式有精索内静脉高位结扎、显微镜或腹腔镜精索静脉结扎、精索内静脉转流术、精索鞘膜折叠缝合术，经皮栓塞。这么多种手术方案，作为临床医生需结合自身技能、科室发展情况及患者需求等综合考虑，选择合适的治疗方案。

手术治疗方式的探讨：

1、传统精索静脉高位结扎术后，患者生育率改善情况怎样？

部分静索静脉曲张患者（包括一些曲张程度并不太重的患者）手术后精液质量改善，恢复生育能力，也有部分患者实施常规的精索静脉高位结扎术并没有达到预期的治疗效果，少部分患者手术反而让病情更加重，这需要我们行该手术时需向患者及家属交代清楚手术意义及风险。

2、术中保留睾丸动脉和淋巴管的有多大意义？

睾丸动脉保留与否，主要在于手术入路的选择。内环口水平以上的可以选择不保留睾丸动脉，腹股沟管和外环口切口应该保留，否则术后易并发睾丸萎缩。保留淋巴管的目的是为了防止术后睾丸鞘膜积液的发生。这种情况临床并不少见，术后并发睾丸鞘膜积液比例并不低，睾丸鞘膜积液常发生于手术后1周～44个月。大部分行保留睾丸动脉术式的患者，其淋巴管也基本上得到了保留。

所以，动脉保留与否跟术后睾丸鞘膜积液的发生率有着直接的关系。而我们在临床中进行精索静脉结扎时是否要分离出动脉、淋巴管而进行保留：持肯定观点者必须考虑到其所带来的几个缺点：分离较困难，手术时间要长；将静脉误认为是动脉或淋巴管而漏扎，术后易复发。总的来说，在进行高位结扎时没必要刻意分离。

3、如何选择合适的切口？

腹膜后精索内静脉结扎即在内环上方腹膜后径路结扎，解剖层次较深，充分游离并推开腹膜后仍可获得满意的术野，精索内静脉很少分支不易漏扎。术中尽量找到所有曲张的静脉，无需特别分离睾丸动脉和淋巴管。经腹股沟入路：解剖层次较浅，易于显露，但精索内静脉分支较多易漏扎静脉和误扎精索内动脉。

术中易发现存在的提睾肌静脉曲张，可显示和结扎精索外静脉和引带静脉，有利于防止术后复发，但可能造成静脉侧支循环和淋巴管的损伤，并发附睾炎、睾丸鞘膜积液、阴囊水肿、翠丸萎缩等。

目前随着微创技术发展，大部分医院泌尿男科都已经独立开展显微镜下精索静脉结扎术，其可有效避免上述并发症的存在，降低手术风险，提高临床获益。

4、腹腔镜下精索静脉高位结扎优势在哪？

腹腔镜下精索静脉高位结扎术并不是一种全新的手术方式，只是高位结扎的入路和操作方式的不同。其优势主要表现为：

①视野清晰，易分辨精索动、静脉，避免误扎而引起睾九萎缩；

②精索动、静脉被放大，结扎方便，不易遗漏；

③结扎位置高，不会损伤输精管及动、静脉；

④可以避免经腹股沟途径或腹膜后途经引起的血管损伤⑤对双侧精索静脉曲张可同时于术，不需另外切口。一般来说，对于单侧精索静脉高位结扎大可不必，双侧精索静脉曲张则可以选用。