首发精神分裂症患者管理的思考

精神科 2021-10-11 09:10  浏览 :12176
导读首发精神分裂症患者的治疗必须遵循一个综合治疗管理的原则。这个原则包括了药物治疗、心理治疗以及社会治疗,而且还要为患者计划未来预防复发的维持期的治疗。

首发精神分裂症患者是指因出现精神分裂症谱系障碍相关的精神病首次发作而接受过评估治疗的患者。患者从精神健康到出现精神疾病有一个过渡的过程,首先出现一些比如情绪低落,焦虑不安,强迫行为和强迫观念,失眠等,然后会进一步进展到出现一些轻微的精神病性症状,比如自言自语,一过性幻觉,性格改变等。如果此时没有进行干预的话,就会进一步发展,从而出现明显的精神病性症状。直至最后被正式诊断为精神分裂症这样一个过程。首发精神分裂症患者的治疗必须遵循一个综合治疗管理的原则。这个原则包括了药物治疗、心理治疗以及社会治疗,而且还要为患者计划未来预防复发的维持期的治疗。



归纳总结为五个方面:


第一个方面就是缩短DUP:

DUP也叫未治疗的精神病期,指的是精神病患者自发病到开始治疗的时间,这个时间越长,患者的预后越差,残留症状越多,大脑结构受损比如海马萎缩越严重,社会功能受损越重。然而DUP往往都比较长,这是因为患者以及家属对精神疾病的认识水平还比较低。对精神疾病还有不正确的认知,还会受一些疾病污名化以及社会歧视的影响,从而导致发病到治疗前的这一段时间比较长。因此,需要对公众进行精神心理知识的科普宣传,让大家对精神病尤其是精神分裂症有一个正确的认识,包括综合医院非精神科的医生,要能够早起发现和识别精神疾病,这样就会给我们的治疗争取时间,从而缩短患者的DUP,使得患者得到及早的治疗,这是精神分裂症患者治疗的第一步,也是很关键的一步。


第二方面就是积极的药物治疗,快速起效:

当患者被诊断精神分裂症后,第一时间就要给予实施有效地足量足疗程的药物治疗。在治疗前,一定要和家属及患者充分讨论药物治疗的风险和获益,尽可能获得患者的同意,为今后维持治疗打下良好的基础。在药物选择上,我们一般要衡量几个方面的问题,一个是症状的特征以及严重程度,一个是药物服用是否便利,还有就是要考虑药物的不良反应,同时也要考虑到家庭的经济承受能力。第一次发病是治疗的关键,这个时期患者对抗精神病药的治疗反应最好,需要的药物治疗剂量最小,如能够及时正确有效治疗,患者“复元"的机会最大,长期预后也最好。这个时期积极干预和治疗,处理得当,一般疾病不会再进一步恶化。因此,这一关键时期的正确治疗至关重要。


第三方面就是处理药物不良反应:

前面已经提到我们在选择药物的时候一定要考虑到药物的不良反应,这是因为一旦出现药物不良反应而医生处理不及时就会导致患者不耐受,以致患者依从性差,而依从性好坏又直接关系到患者的治疗效果以及康复。患者依从性差,就会导致患者不按医嘱服药,甚至过早停药。这样患者复发风险就会大大增加。比如一个舞蹈专业的女孩,用药后出现体重增加,泌乳等药物副反应,估计是谁都不会再坚持服药治疗。因此及时评估及时发现药物不良反应并处理不良反应在患者的治疗过程中就显得十分重要。这是我们精神科医生必须关注的问题。


第四个方面就是药物依从性:

药物依从性是指患者对医生提出的双方已经达成一致的治疗建议的执行程度,比如规律服药、合理饮食和改变生活方式等。长期以来,精神分裂症患者的治疗依从性一直是一个困扰着精神分裂症患者以及精神科医务人员非常重要的问题。大部分精神分裂症患者并不能按照医嘱服药,甚至是自行减药停药,从而导致病情的波动,甚至导致疾病反复发作,成为慢性状态,出现精神残疾。


影响患者依从性的因素归纳起来有五个方面的内容:

(1)医疗系统的因素,比如医患治疗性关系建立不良,医患沟通不到位,患者及家属对疾病不了解,对疾病需要长期治疗没有一个充分的认知,就有可能在患者症状消失后停止服药;

(2)社会经济方面的因素,家庭承受不起高额的治疗费用等;

(3)患者因素;

(4)治疗相关因素;

(5)疾病因素。


治疗不依从的原因往往是多方面的,并且处于动态变化当中。其中医疗联盟关系建立的好坏,家属对疾病以及坚持服药的认知度,前面提到的有没有药物不良反应,治疗方案是否简便可行等等是关键因素,当然家庭经济状况,社会支持等也不可或缺。因此精神科医生在这一方面有很大的服务空间,对患者社会心理生物因素等全方面的评估至关重要,医生心中有数,有针对性的进行个体化的应对措施,就会提高患者的服药依从性。


综合以上情况,所以在治疗首发精神分裂症患者时,我们要做到:

(1)药物剂量尽可能使用最低有效剂量,加量时要充分观察两周以上,评估疗效确实不好,然后进行加量。

(2)尽量单一用药。必要时可以合并心境稳定剂或者苯二氮卓类药物。

(3)单一用药治疗不好,针对患者症状和药物不良反应进行仔细评估的基础上可以联合用药,如果联合用药6-10周仍然无效,应该换药。

(4)用药期间一定要监测躯体症状以及生理指标(血压、心率、心电图、血常规、血糖、血脂等),发现不良反应及时处理。


第五个方面就是预防复发:

抗精神病药物的维持治疗一直被认为是预防患者再住院的最重要因素。APA精神分裂症治疗指南指出:首发精神病患者治疗恢复后在没有维持治疗的情况下,大约有60%-70%的患者会在一年之内复发,大约90%的患者会在两年之内复发。因此预防复发同样是精神病患者治疗的关键,如何做好患者复发的预防,还需要我们加强随访,加强社区康复,加强对患者以及家属的健康指导,为了精神障碍患者的康复,我们大家,尤其是精神科医生,需要做的还很多很多,我们的任务还任重道远,让我们共同呼吁,大家携手为精神病患者做出自己能做的那份贡献!


参考文献:

1.曹莉萍, 郝小玉, 陈映梅.浅谈精神分裂症的早期干预 医脉通精神科. 2020-04-09

2.陆林等.沈渔邨精神病学. 2018, 2(6): 310.

3.Patrick D. Mcgorry, MD, PhD. Stage-Specific Treatment of Psychotic Disorders.July 1, 2020.



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乔云栓 精神心理科-精神科|副主任医师
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