一台宫腔镜手术同时处理宫颈息肉及阴道出血两问题

妇产科 2021-11-11 10:58  浏览 :5229
导读宫腔镜下宫颈赘生物切除术及子宫增厚内膜电切术,术中可直视宫腔、宫颈内口情况,从根蒂部切断宫颈赘生物,减少复发率,可以直观了解宫内膜情况,减少漏诊率,治疗及诊断阴道流血情况。

前言

宫颈息肉是慢性宫颈炎表现的一种, 由于慢性炎症长期刺激,使宫颈管局部黏膜增生,因子宫有排除异物倾向,可使增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉。 宫颈息肉一般不会有临床症状,多数在妇科检查时发现,少数患者会有同房出血症状。而异常子宫出血是好发于青春期和绝经过渡期,多是性腺轴功能失调影响,但需警惕内膜病变,用药控制效果欠佳的情况下,常常需要行手术治疗进行活检,根据活检结果制定下一步治疗方案。此患者41岁,系围绝经期女性,同时伴有同房出血及异常子宫出血症状,妇科检查宫颈可见赘生物,故选择治疗方式尤其重要,需同时解决两个问题,缩短手术及住院时间,减少患者经济负担,为患者提供高质量并有效的治疗方式。


病例描述

患者女性,41岁,系围绝经期女性,因发现宫颈赘生物3+月,阴道出血10+天入院。3+月前,患者因“房事后出血”于我院门诊就诊,检查发现“宫颈赘生物”。10+天前,患者末次月经来潮,淋漓不止持续至今,量少,无明显腹痛。既往10+年前因“宫腔息肉”于外院行“宫腔镜手术”(具体不详)。妇科检查宫颈口可见一大小约1.0*0.5cm类圆形赘生物,色红,质软,根蒂部深,不能扪及,子宫双附件未扪及异常。


辅助检查

宫颈液基细胞学检查:未见上皮内病变或恶性病变;

宫颈HPV检查示:阴性



图示,妇科彩超:子宫后位,前后径约3.8cm,肌层回声均匀,宫内膜厚约0.5cm,宫腔内未见异常回声;宫颈未见异常回声。附件:双侧附件区未见明显异常回声。盆腔:盆腔探及深约1.1cm的液性暗区。


入院诊断:1、异常子宫出血 2、宫颈赘生物待查:宫颈管息肉?


诊治经过

患者于2021年7月14日入院后完善血生化、心电图、胸片等检查,结果均为正常,于2021年7月16日在静脉麻醉下行宫腔镜探查术,术中见子宫后壁及右侧宫角处可见子宫内膜呈局灶性增厚,充血明显,可见少许渗血,并见数个指状凸起,双侧输卵管开口未见异常,宫颈管内6点钟处可见数个舌状赘生物,淡红色,余未见异常,行宫腔镜下宫腔占位病灶组织切除、宫颈赘生物切除术,手术时间40分钟,出血5ml,术后测监患者生命体征,平衡液补液等对症治疗。


患者术后第三天复查血常规正常,彩超提示子宫:子宫前位,前后径约3.5cm,肌层回声均匀,宫内膜厚约0.4cm,宫腔内未见异常回声;宫颈未见异常回声。附件:双侧附件区未见明显异常回声。盆腔:盆腔探及深约0.8cm的液性暗区。彩色多普勒:上述部位未探及明显异常血流信号。


图示,术后病检:子宫内膜息肉。


术后第四天病情平稳,阴道无流血,无腹痛,故予以出院,出院诊断:1、异常子宫出血 2、子宫内膜息肉 3、宫颈管息肉。


讨论


针对该病例,我们主要讨论的是具体治疗方式:根据患者的病史、查体及辅助检查,患者入院诊断明确,主要症状在宫颈息肉及异常子宫出血,需要与患者及家属仔细、详细沟通治疗方式。我们作为医生,在考虑疾病为良性病变的情况下,首选建议患者予以保守治疗,定期行妇科检查及宫颈癌筛查,如电子阴道镜检查、宫颈HPV检查及宫颈液基细胞学检查,若宫颈赘生物有增大、恶变倾向或反复同房出血症状,需考虑手术,针对患者异常子宫出血,可先予以口服雌激素药物及止血药物治疗,观察阴道流血情况,但该患者在认真听取医师的意见后,拒绝保守药物治疗,因担心赘生物恶变及反复阴道流血可能,有强烈手术的需要,故接下来为患者制定初步的手术方案。


患者宫颈赘生物及阴道流血诊断明确,手术方式有两种:

1、宫颈赘生物摘除术及诊断性刮宫术

术中予以高能电刀切除宫颈赘生物并予以电凝止血,此手术方式也可以切除宫颈赘生物,但妇科检查宫颈赘生物根蒂部位置深,可能切除不完整,术后复发率较高;诊断性刮宫可刮出宫内膜组织,有止血的作用,同时可将增厚的内膜送病检明确诊断,为下一步用药进行指导,但诊断性刮宫术无法直观了解宫腔形态,漏诊率较高,比如若有宫角内膜增厚,诊刮术搔刮困难,难以到达宫角部位;若有子宫内膜息肉或子宫粘膜下肌瘤可能无法完整取出,术后患者仍有异常子宫出血的可能,此手术方式的优点为费用较低,可在局麻下进行手术,住院周期短,可减轻患者的经济负担;


2、宫腔镜手术

宫腔镜手术通俗讲是把一个微型摄像头经宫颈放入宫腔内,可以直观看到宫颈内口、宫腔内、宫内膜组织及双侧输卵管开口的情况,同时在摄像头的直视下精准进行组织的摘除、切割及取样等。该患者病情特点在于妇科检查宫颈赘生物根蒂部深,无法扪及,且彩超检查宫内膜厚0.5cm,故选择宫腔镜下宫颈赘生物切除术及子宫增厚内膜电切术,术中可直视宫腔、宫颈内口情况,从根蒂部切断宫颈赘生物,减少复发率,可以直观了解宫内膜情况,减少漏诊率,治疗及诊断阴道流血情况,但宫腔镜手术相对费用较高,同时建议患者在麻醉下进行保证手术的安全性。


手术可能存在的风险如下:

1、麻醉意外,宫颈损伤、子宫穿孔、术中、术后出血;

2、术中术后可能出现空气栓塞、水中毒、心脑综合征;

3、术后可能出现子宫颈管粘连、宫腔粘连,术后宫颈赘生物复发及再次手术可能,术后仍有异常阴道出血、子宫出血等风险。

 

患者在术前,应保持外阴清洁卫生,术前24小时禁食水,充分了解手术可能出现的风险,调整心态,放松心情。医护方面术前24小时预防性使用抗生素预防感染,手术中应缓慢、轻柔操作,若遇宫颈内口较紧的患者,切记不能粗暴扩张宫颈,必要时可术前半小时阴道内放置米索前列醇片0.6mg帮助扩张宫颈,手术中减少器械反复进出宫颈口,避免术后宫颈口粘连;手术中不可能大面积、深度的切除子宫内膜,以免伤及子宫内膜功能层,导致术后患者月经量少甚至月经不来潮,手术时间应该尽量缩短,减少空气栓塞、水中毒可能,同时可缩短麻醉时间。宫腔镜手术须有经验的医生完成,术后注意外阴擦洗,避免感染。


总结

异常子宫出血属于女性的常见病、多发病,特别是围绝经期女性,很多女性自认为月经紊乱,属于绝经前正常现象,从而不积极就医,延误了病情。此患者有同房出血及异常子宫出血病史,妇科检查及辅助检查诊断明确,处理积极正确有效。健康妇女也应每年完善宫颈癌筛查及彩超的基本体检项目,因为宫颈位于阴道内,平素易隐藏多种疾病,积极体检才能防患于未然。对于单纯宫颈赘生物可选择宫腔镜下手术或宫颈leep术,但此患者妇科检查宫颈赘生物根蒂深,若选择宫颈leep术可能无法完全切除赘生物根蒂部,导致赘生物复发率高,反复手术,增加患者手术创伤及经济负担,同时该患者有阴道流血及子宫内膜增厚病史,故手术方式选择宫腔镜完成是最佳的治疗方式,一个手术同时解决了宫颈赘生物及宫腔内膜增厚的问题,治疗出血,根据病检寻找出血原因,指导后续治疗。

 


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刘航 妇产科-妇科|主治医师 成都西区医院
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