一台宫腔镜手术同时处理宫颈息肉及阴道出血两问题

导读宫腔镜下宫颈赘生物切除术及子宫增厚内膜电切术，术中可直视宫腔、宫颈内口情况，从根蒂部切断宫颈赘生物，减少复发率，可以直观了解宫内膜情况，减少漏诊率，治疗及诊断阴道流血情况。

前言

宫颈息肉是慢性宫颈炎表现的一种， 由于慢性炎症长期刺激，使宫颈管局部黏膜增生，因子宫有排除异物倾向，可使增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉。 宫颈息肉一般不会有临床症状，多数在妇科检查时发现，少数患者会有同房出血症状。而异常子宫出血是好发于青春期和绝经过渡期，多是性腺轴功能失调影响，但需警惕内膜病变，用药控制效果欠佳的情况下，常常需要行手术治疗进行活检，根据活检结果制定下一步治疗方案。此患者41岁，系围绝经期女性，同时伴有同房出血及异常子宫出血症状，妇科检查宫颈可见赘生物，故选择治疗方式尤其重要，需同时解决两个问题，缩短手术及住院时间，减少患者经济负担，为患者提供高质量并有效的治疗方式。

病例描述

患者女性，41岁，系围绝经期女性，因发现宫颈赘生物3+月，阴道出血10+天入院。3+月前，患者因“房事后出血”于我院门诊就诊，检查发现“宫颈赘生物”。10+天前，患者末次月经来潮，淋漓不止持续至今，量少，无明显腹痛。既往10+年前因“宫腔息肉”于外院行“宫腔镜手术”（具体不详）。妇科检查宫颈口可见一大小约1.0*0.5cm类圆形赘生物，色红，质软，根蒂部深，不能扪及，子宫双附件未扪及异常。

辅助检查

宫颈液基细胞学检查：未见上皮内病变或恶性病变；

宫颈HPV检查示：阴性

图示，妇科彩超：子宫后位，前后径约3.8cm，肌层回声均匀，宫内膜厚约0.5cm，宫腔内未见异常回声；宫颈未见异常回声。附件:双侧附件区未见明显异常回声。盆腔:盆腔探及深约1.1cm的液性暗区。

入院诊断：1、异常子宫出血 2、宫颈赘生物待查：宫颈管息肉？

诊治经过

患者于2021年7月14日入院后完善血生化、心电图、胸片等检查，结果均为正常，于2021年7月16日在静脉麻醉下行宫腔镜探查术，术中见子宫后壁及右侧宫角处可见子宫内膜呈局灶性增厚，充血明显，可见少许渗血，并见数个指状凸起，双侧输卵管开口未见异常，宫颈管内6点钟处可见数个舌状赘生物，淡红色，余未见异常，行宫腔镜下宫腔占位病灶组织切除、宫颈赘生物切除术，手术时间40分钟，出血5ml，术后测监患者生命体征，平衡液补液等对症治疗。

患者术后第三天复查血常规正常，彩超提示子宫:子宫前位，前后径约3.5cm，肌层回声均匀，宫内膜厚约0.4cm，宫腔内未见异常回声；宫颈未见异常回声。附件:双侧附件区未见明显异常回声。盆腔:盆腔探及深约0.8cm的液性暗区。彩色多普勒：上述部位未探及明显异常血流信号。

图示，术后病检：子宫内膜息肉。

术后第四天病情平稳，阴道无流血，无腹痛，故予以出院，出院诊断：1、异常子宫出血 2、子宫内膜息肉 3、宫颈管息肉。

讨论

针对该病例，我们主要讨论的是具体治疗方式：根据患者的病史、查体及辅助检查，患者入院诊断明确，主要症状在宫颈息肉及异常子宫出血，需要与患者及家属仔细、详细沟通治疗方式。我们作为医生，在考虑疾病为良性病变的情况下，首选建议患者予以保守治疗，定期行妇科检查及宫颈癌筛查，如电子阴道镜检查、宫颈HPV检查及宫颈液基细胞学检查，若宫颈赘生物有增大、恶变倾向或反复同房出血症状，需考虑手术，针对患者异常子宫出血，可先予以口服雌激素药物及止血药物治疗，观察阴道流血情况，但该患者在认真听取医师的意见后，拒绝保守药物治疗，因担心赘生物恶变及反复阴道流血可能，有强烈手术的需要，故接下来为患者制定初步的手术方案。

患者宫颈赘生物及阴道流血诊断明确，手术方式有两种：

1、宫颈赘生物摘除术及诊断性刮宫术

术中予以高能电刀切除宫颈赘生物并予以电凝止血，此手术方式也可以切除宫颈赘生物，但妇科检查宫颈赘生物根蒂部位置深，可能切除不完整，术后复发率较高；诊断性刮宫可刮出宫内膜组织，有止血的作用，同时可将增厚的内膜送病检明确诊断，为下一步用药进行指导，但诊断性刮宫术无法直观了解宫腔形态，漏诊率较高，比如若有宫角内膜增厚，诊刮术搔刮困难，难以到达宫角部位；若有子宫内膜息肉或子宫粘膜下肌瘤可能无法完整取出，术后患者仍有异常子宫出血的可能，此手术方式的优点为费用较低，可在局麻下进行手术，住院周期短，可减轻患者的经济负担；

2、宫腔镜手术

宫腔镜手术通俗讲是把一个微型摄像头经宫颈放入宫腔内，可以直观看到宫颈内口、宫腔内、宫内膜组织及双侧输卵管开口的情况，同时在摄像头的直视下精准进行组织的摘除、切割及取样等。该患者病情特点在于妇科检查宫颈赘生物根蒂部深，无法扪及，且彩超检查宫内膜厚0.5cm，故选择宫腔镜下宫颈赘生物切除术及子宫增厚内膜电切术，术中可直视宫腔、宫颈内口情况，从根蒂部切断宫颈赘生物，减少复发率，可以直观了解宫内膜情况，减少漏诊率，治疗及诊断阴道流血情况，但宫腔镜手术相对费用较高，同时建议患者在麻醉下进行保证手术的安全性。

手术可能存在的风险如下：

1、麻醉意外，宫颈损伤、子宫穿孔、术中、术后出血；

2、术中术后可能出现空气栓塞、水中毒、心脑综合征；

3、术后可能出现子宫颈管粘连、宫腔粘连，术后宫颈赘生物复发及再次手术可能，术后仍有异常阴道出血、子宫出血等风险。

 

患者在术前，应保持外阴清洁卫生，术前24小时禁食水，充分了解手术可能出现的风险，调整心态，放松心情。医护方面术前24小时预防性使用抗生素预防感染，手术中应缓慢、轻柔操作，若遇宫颈内口较紧的患者，切记不能粗暴扩张宫颈，必要时可术前半小时阴道内放置米索前列醇片0.6mg帮助扩张宫颈，手术中减少器械反复进出宫颈口，避免术后宫颈口粘连；手术中不可能大面积、深度的切除子宫内膜，以免伤及子宫内膜功能层，导致术后患者月经量少甚至月经不来潮，手术时间应该尽量缩短，减少空气栓塞、水中毒可能，同时可缩短麻醉时间。宫腔镜手术须有经验的医生完成，术后注意外阴擦洗，避免感染。

总结

异常子宫出血属于女性的常见病、多发病，特别是围绝经期女性，很多女性自认为月经紊乱，属于绝经前正常现象，从而不积极就医，延误了病情。此患者有同房出血及异常子宫出血病史，妇科检查及辅助检查诊断明确，处理积极正确有效。健康妇女也应每年完善宫颈癌筛查及彩超的基本体检项目，因为宫颈位于阴道内，平素易隐藏多种疾病，积极体检才能防患于未然。对于单纯宫颈赘生物可选择宫腔镜下手术或宫颈leep术，但此患者妇科检查宫颈赘生物根蒂深，若选择宫颈leep术可能无法完全切除赘生物根蒂部，导致赘生物复发率高，反复手术，增加患者手术创伤及经济负担，同时该患者有阴道流血及子宫内膜增厚病史，故手术方式选择宫腔镜完成是最佳的治疗方式，一个手术同时解决了宫颈赘生物及宫腔内膜增厚的问题，治疗出血，根据病检寻找出血原因，指导后续治疗。