前言
韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy，WE）是一种因硫胺素(维生素B1)缺乏而引起的中枢神经系统代谢性疾病。根据其诱发因素的不同可分为酒精性和非酒精性，其中非酒精性临床较为少见。欧洲神经病学会联盟2010年制定了WE诊断标准：①营养障碍史；②眼部体征；③小脑功能障碍；④意识障碍，以上4项中符合2项即可，后3项称为WE三联征，但有研究表明同时出现的几率不到16%[1]。因该病起病隐匿，症状无特异性，加之部分临床医师对本病的认识不足，故易误诊漏诊，若得不到及时治疗常常会导致不可逆的脑损害。近年来，外科减重手术，尤其以袖状胃切除术后并发WE的报道逐渐增多[2]，我院近期中西医结合诊治外科减重术后并发韦尼克脑病1例，患者因袖状胃切除术后出现眼球震颤、共济失调以及精神萎靡等神经系统功能异常，经诊断考虑韦尼克脑病，立即给予足量、足疗程的维生素B1治疗，患者眼球震颤及共济失调明显改善。现报告如下。
病例描述
患者蔡某某，男，18岁，学生。因“头晕伴走路不稳2月”于2021年01月18日收住我科。患者2020年8月10日因过度肥胖（身高168cm，体重98Kg，BMI 34.7Kg/㎡），在医院检查诊断为代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，于外院行腹腔镜袖状胃切除术，出院后患者食欲减退，体重降低，伴有腹胀及间断恶心呕吐（无咖啡样物质）症状，未行特殊处理。10月中下旬患者恶心呕吐症状加重，并伴有头晕、乏力，于外院普外科住院，给予静脉营养、护胃止吐等治疗，每天输注葡萄糖约75克，经治疗4天后，患者头晕症状加重，逐渐出现行走不稳，并伴有急躁易怒、精神萎靡等一系列精神症状。2020年11月03日查头颅MRI+DWI示：双侧丘脑、中脑导水管周围异常信号（见图1）。汉密尔顿焦虑抑郁量表示：中度抑郁，明显焦虑。考虑诊断为WE，转入神经内科：予以维生素B1肌肉注射、补液、护胃等治疗，乏力症状稍有改善，但出现眼球震颤，查眼震电图示：自发性眼震阳性，上跳眼震约19.8°/S，固视抑制失败，考虑中枢性病变。患者仍精神萎靡、肢体倦怠，行走不稳，患者及家属欲寻求进一步治疗，遂来我院就诊。患者既往无特殊病史，无饮酒史。
症状：头晕目眩，肢体乏力，站立困难，独立行走困难，需搀扶，动作迟缓，二便正常，夜寐尚安。查体：神志清楚，精神差，反应稍迟钝，记忆力、计算力正常。双眼可诱发水平眼震，其余颅神经检查阴性，四肢肌张力正常，肌力5-级。深浅感觉检查无异常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征（+）。
辅助检查：2021年01月18日我院查颅脑MRI+DWI示：未见明显异常，建议随诊复查（见图2）。查眼震电图示：凝视时诱发上跳眼震，峰值在23°～46°之间（见图3）。
西医诊断为：非酒精性韦尼克脑病。
治疗：西医在院期间予以维生素B1注射液0.2g/次，肌肉注射，3次/天，硫酸镁注射液2.5g加入250ml生理盐水中，静脉滴注，1次/天，同时配合使用维生素B1口服、改善循环、营养神经等对症治疗，并谨慎使用葡萄糖液体，一共13天。
患者分别于出院第二、四、六周来我院门诊就诊。其头晕乏力首先改善，无明显视物旋转，眼震逐渐减弱（但后期缓慢遗留轻微下跳眼震）；后期行走不稳表现也逐步好转，第三月来我院门诊复诊时，行走如常人。
3月后随诊，患者精神佳，眼震消失，行走如常人，食纳尚可，寐可，二便调。
图2 头颅MRI(2021年01月18日 )
图2 头颅MRI(2021年01月18日 )
图3 眼震电图（2021年01月17日）
图3 眼震电图（2021年01月17日）
讨论
韦尼克脑病为维生素B1缺乏引起的以中枢神经系统受损为主的代谢性疾病。维生素B1主要在细胞内参与三羧酸循环和磷酸戊糖的代谢，成人平均每日需要量约为1-2毫克，但因人体自身不能合成维生素B1且体内储存量仅为30-50毫克，需要从食物中获取，一旦出现营养障碍体内储存量仅够维持1月左右。若维生素B1缺乏会造成组织细胞内产生大量乳酸、丙酮酸，进而导致细胞酸中毒及细胞毒性水肿，干扰神经递质的合成、释放和摄取，故会导致神经系统功能障碍。
本病例特点：
①因肥胖行外科减重手术，术后患者长期恶心呕吐，且纳食欠佳，符合营养障碍史；
②术后一月余出现头晕、行走不稳等共济失调表现；
③治疗初期给予大剂量葡萄糖静滴、未及时补充维生素B1，上述症状加重，且出现眼球震颤、精神萎靡、焦虑抑郁等症状；
④磁共振示: 双侧丘脑、中脑导水管周围异常信号,符合WE影像学表现。
此例患者术后长期恶心呕吐，进食少，维生素B1耗竭与头晕、共济失调等症状出现的时间相吻合，且由于患者初期仅表现为恶心呕吐、头晕、走路不稳，很容易被临床医师忽视，考虑为进食减少造成的营养不良，故予以大剂量输注葡萄糖液体等静脉营养，但葡萄糖代谢会加速维生素B1在体内的耗竭，使得病情进一步恶化，故患者后出现眼球震颤、精神症状。WE诊断主要依靠临床症状，但有明显三联征的患者仅占少数，头颅磁共振可以给医生很大的诊断信息参考，因维生素B1缺乏，WE患者脑部损伤常见部位多为糖代谢和氧化代谢率高的部位，包括丘脑、乳头体、中脑导水管周围、第三脑室、第四脑室及延髓等[3]。
该病例病变部位为丘脑、中脑导水管，与研究报道相符。一经确诊后，立即给予了足量、足疗程的维生素B1治疗，同时因镁是维生素B1生化过程中的辅助因子，镁离子会影响维生素B1的生理功能，故加用硫酸镁静滴[12]，配合成分合理的静脉营养支持，嘱患者少量多餐进食。
综上，本例患者在我院一经确诊为韦尼克脑病，第一时间以大剂量的维生素B1肌注、静脉滴入硫酸镁治疗，快速补充体内维生素B1及镁离子含量，弥补了因袖状胃手术导致无法口服快速补充维生素B1及钙镁电解质摄入障碍的缺陷，同时因控制葡萄糖的摄入，以免过度消耗维生素B1。
总结
随诊肥胖病人的增多，外科减重手术日益增多，患者术后若出现呕吐、共济失调等症状时，临床医师应考虑到出现韦尼克脑病的可能，需立即完善头颅MR以及血清维生素、血清丙酮酸等相关检查，并及时补充维生素B1。希望通过对本病例的报道，进一步提高临床医生及时甄别韦尼克脑病的能力，为疾病的治疗赢得宝贵时间，减少误诊误治。
参考文献
[1] R.G,G.B,A.I,et al.EFNS guidelines for diagnosis,therapy and prevention of Wernicke encephalopathy[J].European Journal of Neurology, 2010,17(12):1408－1418．
[2] Zheng L.Wernicke encephalopathy and sleeve gastrectomy: a case report and literature review[J].Am J Ther,2016,23（6）:e1958-e1961.
[3]张丽燕, 田泽龙, 王淑辉, 等. Wernicke脑病18例的临床特征及影像学分析[J]. 临床和实验医学杂志, 2019,18(02):205-209.
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