反肩关节置换术治疗双侧肱骨近端同时骨折案例

导读双侧肱骨近端同时骨折较少见，反置式肩关节置换(RSA)也越来越多地用于治疗肱骨近端骨折。然而，由于担心术后制动和康复问题，肱骨近端同时双侧骨折的治疗并不明确

摘要：

双侧肱骨近端同时骨折较少见，反置式肩关节置换(RSA)也越来越多地用于治疗肱骨近端骨折。然而，由于担心术后制动和康复问题，肱骨近端同时双侧骨折的治疗并不明确。一名75岁的女性在街上跌倒后出现双侧肩痛，体格检查和x线片显示同时存在双侧肱骨近端骨折。根据Neer分类，右侧骨折定为4类骨折，左侧骨折定为3类骨折，右肩有肱骨头缺血性坏死的风险，左肩的骨折导致肱骨头缺血。伤后9天行一期双侧RSA。术后应用外展枕5周，术后4周开始允许被动活动锻炼，术后6周允许主动活动范围锻炼。在术后30个月的最近一次随访中，患者报告日常生活活动不受限。X线片显示，虽然观察到两侧结节骨向上回缩，但肱骨和关节盂没有透亮线。因此一期双侧RSA改善了肩关节功能，但大结节愈合可影响术后外旋功能的改善。虽然需要长期随访，但一期双侧RSA似乎可成为一种可行的治疗选择。

案例展示：

一名75岁的惯用右手女性从初级保健医院转诊至我院急诊科，起因是在街上跌倒后双侧肱骨近端骨折，但两个肩关节均未出现直接创伤。患者有高血压、胆石症和左股骨颈骨折病史，无既往肩部病变。受伤前，她的日常生活活动没有限制。临床检查后显示双侧重度肩痛和肩关节活动受限，但无神经血管缺陷，包括腋窝神经。X线片显示双侧移位性肱骨近端骨折伴右肱骨头脱位（图1A和B）。计算机断层扫描显示骨折脱位，右肩大结节和小结节粉碎性骨折移位（图2A和B），肱骨头因内侧骨距支撑破坏而内翻移位，左肩大结节移位。根据Neer分类，右侧骨折分为四类骨折，左侧骨折分为三类骨折，射线照片上两个盂肱关节均无明显退行性变化。

结合患者的年龄和骨折类型讨论了治疗方案，我们认为手术治疗适合这次双侧骨折。根据Hertel标准，由于肱骨头脱位无内侧骨赘支持和大小结节粉碎性骨折，右肩有发生肱骨头缺血性坏死(AVN)的风险。骨折类型和患者年龄表明需要假体置换而不是接骨术。由于HHR并不一定能改善肩关节功能，我们认为RSA能够改善临床结果，并提供比HHR更好的肩关节功能的恢复，因此，我们决定在右侧治疗使用RSA。而对于左肩，保守治疗是一种选择，然而，骨折类型会因为内侧骨距支撑破坏导致肱骨头缺血。接骨术主要适用于有足够骨质可以进行稳定接骨术的患者，因此，我们决定计划进行接骨术，但如果发现骨质不足，则更改使用RSA。患者在受伤后的9天接受了手术，手术从右侧开始，在全身麻醉下，采用三角形入路，RSA采用了Medacta肩关节系统。放置好基板和肩盂头后，植入骨水泥型肱骨柄。然后使用缝线胶带并通过肱骨柄上的专用孔将结节缝合到肱骨干上。使用4根2号不可吸收缝线将大结节和小结节缝合到假体柄上，将肱骨头的松质骨片填充在肱骨干和粗隆之间。接下来执行左侧的操作。我们评估了骨折模式和骨质量，发现肱骨头不稳定，内侧铰链断裂，粗隆较大，骨质差，因此我们考虑停止向肱骨头供血，并决定使用与右侧相同的假体对左侧使用RSA。术中术后失血量为550mL，患者无需输血，术后使用外展枕5周，术后4周开始允许被动运动，术后6周允许主动运动范围锻炼。在患者术后30个月的最近一次随访中，患者称双肩均无疼痛。检查后患者活动范围为屈曲110度，外展110度，外旋-10度，右侧内旋L4，屈曲120度，外展120度，外旋-10度，左侧内旋L3。患者报告日常生活活动没有限制。X线片显示肱骨和关节盂组件无透明线条，但在最后随访中观察到骨吸收和两侧粗隆回缩。

图1：X 线片显示双侧肱骨近端骨折：右肩和左肩

图2：右肩的计算机断层扫描图像显示肱骨近端脱位的四类骨折：（a）轴向图像，（b）矢状图像

讨论：

同时发生双侧肱骨近端骨折的情况很少见，仅占所有肱骨骨折的1%。肱骨近端骨折通常是由于老年人低骨质量的结果。据报道，同时发生双侧肱骨近端骨折与继发于癫痫发作、触电和极度创伤的脱位有关，称为“三E综合征”（癫痫、触电和极度创伤）。该患者的损伤不涉及这种综合征，而她同时发生双侧肱骨骨折是由跌倒和骨质疏松症引起的。治疗三类和四类骨折时，通常考虑使用锁定钢板或髓内钉进行接骨术。然而，肱骨头血供的破坏可导致肱骨头AVN，这是肱骨近端粉碎性骨折和移位性骨折的一种众所周知的并发症。Hertel等人报告称，骨合成后缺血最相关的预测因素是骨距长度、内侧铰链完整性和一些特殊的骨折类型。在该病例中，双侧肱骨头骨折增加了接骨术后肱骨头出现AVN的风险。

在双侧肩关节置换术中，二次关节置换术的时机可影响临床结果。Walters等人报告称3个月内进行第二次关节成形术会导致更高的并发症发生率，比如由于松动/溶解需要进行翻修手术、假体周围骨折、静脉血栓栓塞事件和输血等。相比之下，Gerber等人发现与分期关节成形术相比，一期双侧肩关节成形术改善了治疗结果，但需要输血的比率更高。在双侧肱骨近端同时骨折的罕见情况下，由于存在术后大结节骨吸收的风险，应避免较长的等待时间。RSA术后粗隆愈合程度影响术后关节活动度，特别是前举和外旋，早期活动时结节移位和半脱位更常见，重度骨质疏松患者的结节愈合需要肩关节制动。然而，由于需要维持日常生活的活动能力，双侧肩关节的制动很困难，长期制动可能导致大结节和小结节骨吸收或骨收缩。该患者结节骨质差，双肩固定不充分，导致术后结节骨再吸收和收缩。因此，双侧外旋改善较差。虽然存在这种局限性，但该患者对治疗满意。

总结：

总之，我们已经描述了我们治疗双侧肱骨近端同时骨折患者的经验。一期双侧RSA改善了肩关节功能，但更大的粗隆愈合会影响术后外旋功能的改善。虽然需要长期随访，但一期双侧RSA似乎是一种可行的治疗选择。

参考文献：

【1】A. P. Launonen, V. Lepola, A. Saranko, T. Flinkkilä, M. Laitinen, and V. M. Mattila, “Epidemiology of proximal humerus fractures,” Archives of Osteoporosis, vol. 10, no. 1, p. 209, 2015.

【2】R. E. Rodriguez-Corlay, R. Velutini-Becker, and L. D. Aguilar-Alcalá, “Conservative treatment for bilateral displaced proximal humerus head fracture,” Cureus, vol. 8, no. 6, article e657, 2016.

【3】T. A. Roberson, C. M. Granade, Q. Hunt et al., “Nonoperative management versus reverse shoulder arthroplasty for treatment of 3- and 4-part proximal humeral fractures in older adults,” Journal of Shoulder and Elbow Surgery, vol. 26, no. 6, pp. 1017–1022, 2017.

【4】M. S. Davey, E. T. Hurley, U. Anil et al., “Management options for proximal humerus fractures - a systematic review & network meta-analysis of randomized control trials,” Injury, vol. 53, no. 2, pp. 244–249, 2022.