摘要：
急性肾损伤（AKI）通常与发病率和死亡率增加相关，并且在患有合并症的患者中甚至更具破坏性。尽管文献中已明确了由多次蜜蜂叮咬引起的AKI，但其仍是一种具有复杂病理生理机制的罕见疾病。在由蜂螫伤引起的阿基中最常报告的组织学发现是急性肾小管坏死（ATN），少数研究将其归因于急性间质性肾炎（AIN），而同时发生ATN和AIN的情况很少报告。我们在此提出了一名50岁的已知2型糖尿病患者，其先前肾功能正常，在被>1000只蜜蜂多次叮咬后发展为阿基。尽管接受间歇性血液透析，但由于肾功能未恢复，患者接受了肾活检，显示ATN和AIN的联合特征。经过适当的治疗，患者的肾功能完全恢复。
案例展示：
一名50岁的已知2型糖尿病患者，既往肾功能正常（基线血清肌酐为79μmol/l），在被>1000只蜜蜂多次蜇伤后数小时（4小时）来到我们的急诊室。他昏昏欲睡，烦躁不安，面部肿胀，面部和躯干有多处红斑病变。他的基线生命体征为：血压为140/90 mmHg，脉率为104次/分钟，呼吸频率为20次/分钟，氧饱和度为92%。入院后24小时，尽管接受了3 L静脉生理盐水，其尿素（21.9 mmol/l）和肌酐（602μmol/l）升高，但发现患者无尿。入院后5天，患者出现全身肿胀和血管神经性水肿，血氧饱和度下降到80%-88%范围内。
患者基线生化参数显示尿素（21.9 mmol/l）和肌酐（602μmol/l）升高，提示急性肾损伤。随后的尿素、肌酐和其他实验室结果系列水平如表1所示。
入院后2周，患者尽管接受了间歇性血液透析，但由于肾功能未恢复，接受了肾活检。活检切片显示16个肾小球。肾小管表现出不同程度的上皮坏死、再生和广泛的肾小管颗粒管型，主要影响近端小管，远端小管较少。间质水肿，显示密集的混合淋巴浆细胞灶，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润较少。免疫球蛋白（IG）G、伊加、IgM和补体成分3均为阴性。参见图1-4。
决定给予患者0.5 mg肾上腺素肌内注射，在12小时内接受3L0.9%生理盐水，除抗组胺药外，静脉注射氢化可的松5天。患者立即开始接受间歇性血液透析。皮下注射可溶性胰岛素以达到良好的血糖控制。入院后5天，发现患者出现全身肿胀，伴呼吸短促，spo 2范围为80-88%。因此，患者开始通过鼻导管间断吸氧，并且透析期间超滤率增加。
在第7次血液透析后，患者的尿量在第23天逐渐增加至2500 ml/24 h，随后进入多尿期，尿量范围为5-8L/24 h。患者住院时间为31天。距离初始事件后第7周，其血清肌酐水平恢复至118μmol/l。
图1：显示间质因水肿而扩张，并使肾小管移位。Masson三色染色，×40。
图2：显示含有坏死上皮细胞和颗粒碎片的坏死小管。Masson三色染色，×40。
图3：显示强烈的中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞混合浸润。PAS染色，×20。
图4：显示坏死小管伴局灶性红细胞管型。PAS染色，×20。
讨论：
蜂毒主要由蜂毒素（40-60%）和磷脂酶A（12%）以及其他杀伤力较低的成分组成，这些成分数量较少（血清素，透明质酸酶，组胺，儿茶酚胺和激肽）。这些成分具有血管活性、神经系统、溶血和细胞毒性作用，能够诱导横纹肌溶解、血管内溶血、心功能不全、肝损伤、呼吸肌麻痹、血小板减少症和急性肾损伤。在我们患者中观察到的轻度血小板减少症可能归因于磷脂酶A2通过血浆辅因子对血小板聚集的抑制作用。已知蜂毒素和磷脂酶A2可引起非创伤性横纹肌溶解。这似乎是多次蜜蜂蜇伤后常见的情况，因为先前的研究报告了一半以上的患者发生了横纹肌溶解。虽然我们无法暂时排除患者的横纹肌溶解症，但血清肌酐激酶升高（这是患者在恢复阶段观察到的肌肉损伤的更特异性标志物）表明患者可能患有横纹肌溶解症。
虽然急性肾小管坏死通常是蜜蜂蜇伤引起的AKI中最常报告的组织学表现，但一些研究也报告了急性间质性肾炎。但很少的报告与该指示患者中观察到的ATN和AIN的一致。Chao等人于2004年报告了第一例ATN和AIN合并发现的病例。经常观察到的ATN归因于血管内溶血或横纹肌溶解导致的低血压或色素肾病。然而，一些研究报告了AKI没有休克或血管内溶血的证据，因此提出了除毒性/缺血性ATN以外的AKI的其他机制。作为变应原的毒液可引发其他形式的肾损伤，如免疫介导的（抗体-抗原）肾小球肾炎、血管炎和肾小管间质性肾炎。在该患者中，在排除使用可引起AIN的药物后，观察到的AIN可能是由于对毒液的超敏反应。ATN的肾功能恢复持续时间已被证明比AIN短。这可能部分解释了尽管反复间歇性HD患者肾功能恢复延迟的原因。这进一步支持了肾活检在这种情况下的重要性，因为开始使用类固醇可以促进肾功能的恢复并防止进展为间质纤维化。
蜜蜂蜇伤的主要治疗方法是肌内注射肾上腺素、皮质类固醇和抗组胺药来预防或减轻全身性过敏反应，并及时使用晶体液补充容量和气道支持。我们的患者接受了一剂肌内注射肾上腺素，静脉注射晶体液和静脉注射氢化可的松以及组胺5天。
对于发生AKI的患者，应制定AKI和其他原因相关的基本管理措施，同时对有指征的患者及时开始透析。虽然没有可用的抗蜂毒，但单独血液透析或与血浆置换联合使用可能在从循环中去除毒液方面发挥重要作用。
关于去除蜇伤作为多个蜜蜂蜇伤的治疗方式的有效性存在冲突的报告。例如，一些作者报告说，相当大比例的毒液留在刺上，因此鼓励去除，以避免进一步接种毒液进入循环。而另一项研究表明，约90%的毒液将在蜇伤后20秒内接种，并在一分钟内完全释放。在我们的患者中，护理人员试图去除他体内的大部分毒刺，而眼科医生则去除了眼睛中沉积的毒刺
总之，蜜蜂的攻击性攻击应被视为医疗紧急情况，并应及时进行管理以预防AKI。然而，当AKI发生时，除了对肾功能未恢复的患者进行早期肾活检外，还可以在有指征时进行透析治疗。
参考文献：
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