重磅！全体医护注意：医疗机构大检查开始，国家4部门发文
2023-07-19 08:22 浏览 ：3023
四部门：彻查！严打！强监管！
前段时间，上海医保局发布19起医疗机构医保违规处罚通报引发业内关注。
此次通报共涉及11家三级医院，其中8家为三甲综合/专科医院，包括包括上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、中国人民解放军海军第九〇五医院等。
看到通报后，有网友表示：这是医院的常规操作，一查一个准。
也有网友表示：国家都已经开始严打医保违规了，为何还是会不时被曝出医疗机构违规使用医保？医保金是人民群众的救命钱，相关部门应该思考思考该怎么才能杜绝这种情况。
其实，对于网友的疑问是能够理解。
到今年，国家就已经连续开展了5年的飞行检查，随着飞行检查工作的持续开展，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。
面对这种情况，该怎么解决？
7月15日，国家医保局官网发布了《国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》决定在全国范围内组织开展2023年医疗保障基金飞行检查工作，并制定如下工作方案。
最新检查方案公布！三大领域成重点，检查方式再升级
根据《工作方案》，今年将继续聚焦近年来医保基金使用重点领域开展飞行检查，具体方案如下：
重点检查领域：临床检验、医学影像检查、康复。
重点检查单位：今年检查对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。
检查内容：定点医疗机构，主要检查内控管理、财务管理、药品耗材集中带量采购执行情况、医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。为强化飞行检查对医保基金管理的推动作用，今年还将定点医疗机构是否规范使用全国统一的医保信息业务编码纳入检查内容。
定点零售药店，主要检查是否存在违规刷卡、伪造信息、串换收费、为非定点机构结算医保费用等行为。
医保经办机构，主要检查对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等。
检查时间范围：2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况。必要时检查组可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。
检查方式：采取“省份交叉互检”的模式，通过抽签的方式确定参检和被检的省份。飞行检查实行组长负责制，原则上每组检查人数控制在60人以内，检查时间控制在10天内，视情况可延长检查天数。
检查时间：计划在2023年7月份完成前期筹备工作，在2023年8-12月份完成现场检查工作，在2024年1-3月份完成后续总结工作。
从今年检查方案来看，检查时间不仅在去年“倒查两年半”基础上，再往前往后追溯和延伸，还在全国范围采用更加严苛的互相交叉检查方式，都足以体现国家要通过飞行检查撕开问题“口子”的决心和手段力度。
一查一个准！国家医保局通报48家被查医疗机构问题
值得关注的是，通常前一年医保飞行检查问题，将会作为第二年检查的重点目标。就在上月，国家医保局发布了2022年医保飞行检查结果通报。
从检查情况看，48家被抽查定点医疗机构均存在医保违规问题，飞行检查可以说是一查一个准。
从上表可以看出，2022年国家飞检违规问题医疗机构占比较高，“重复收费、超标准收费、分解项目收费”尤为突出，违规率高达100% 。
此外，部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策，按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题；一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。不难看出，随着飞行检查工作的持续开展，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。因此，还需通过飞行检查的有力手段来保障医保基金的安全规范使用。
今年5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，这为今后依法开展这项工作奠定了重要制度基础。今年5月30日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，其中明确提出，要推进飞行检查常态化。
划重点！多地已启动省级飞行检查，医保违规主要问题有这些
与往年不同的是，今年在国家级医保飞行检查通知出来前，已有四川、内蒙古、山东、甘肃、西藏等多地医保局宣布启动2023年度省级/区级医保基金飞行检查工作。
医保检查范围涉及面较大，由于对医保或物价相关政策理解不深，医护人员常常在不知不觉中造成医保基金违规使用的情况，在日常医保检查工作中，医疗机构医保基金违规主要问题有哪些?
1.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
2.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
3.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；
4.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药。
来 源 | 爱爱医综和整理自国家医保局、基层医生公社
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