所有医务人员注意!医保飞检为何一查一个准?主要问题汇总解读

2023-08-02 08:16  浏览 :3987
导读公告显示,48家被抽查定点医疗机构均存在医保违规问题。

2022年国家飞检违规问题医疗机构占比较高,“重复收费、超标准收费、分解项目收费”尤为突出,违规率高达100% 。为何医保飞检一查一个准?


2023年6月,国家医保局发布2022年度医保基金飞行检查情况公告。公告显示,48家被抽查定点医疗机构均存在医保违规问题。


医保飞检为何一查一个准?


从上表可以看出,2022年国家飞检违规问题医疗机构占比较高,“重复收费、超标准收费、分解项目收费”尤为突出,违规率高达100% 。为何医保飞检一查一个准?


首先,飞检是根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定定点医疗机构,来看下飞检的启动条件:


一是年度工作计划安排;


二是重大举报线索;


三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险;


四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。


并且飞行检查具有“四不两直”特点,即不发通知、不打招呼、不透露检查信息、不听一般性汇报、不安排接待、直奔基层、直插现场,避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真。


其次,飞行检查方式主要是从上查下或者交叉检查,检查方跟被检查方原先并不认识,助于客观公正开展检查;另检查组专业人员配置齐全、人员之间的专业复合度的程度非常高,组内人员分工明确、密切协作,能够实现穿透式、深入式的监管。


最后,国家医保局近年在智能监管方面着重发力,开展大数据监管试点,加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系,推进医保基金监管能力提升。


医保违规主要问题汇总解读


相关专家表示,医保飞检无一过关,但并不代表违规使用医保基金行为屡禁不止,造成这种现象的原因也是多方面的。医保检查范围涉及面较大,通常涉及物价收费、药耗管理、信息系统、临床超限制范围用药、检查等等。


由于对医保或物价相关政策理解不深,医护人员常常在不知不觉中造成医保基金违规使用的情况,在日常医保检查工作中,医疗机构医保基金违规主要问题有哪些?


1、重复收费、超标准收费、分解项目收费


重复收费:医疗服务提供方对某一诊疗服务项目反复多次收费的行为;


超标准收费:医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准;


分解项目收费:医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为;


2、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施


指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准,将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销,或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。


3、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算

药品超医保支付限定;诊疗项目超范围收费


4、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药


因此,随着医保飞检愈加常态化、规范化,医疗机构机构要提高对医保基金监管重要性的认识、了解国家以及本地管理条款并健全本院各项监管制度,大力挖掘和利用医保大数据,全面推进医保智能监控,提升医保管理服务水平。

来 源 | 秀山医保、医信通头条

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