心肌酶升高到底是什么原因？

肿瘤科肿瘤内科 2023-09-25 15:48　　浏览：4138

导读膀胱癌为常见泌尿系统恶性肿瘤，好发年龄51～70岁，男性多见。膀胱癌发病因素多与吸烟、接触有毒化学物质相关。无痛性肉眼血尿为最明显特征。膀胱癌的病理类型可分为3类：尿路上皮（移动细胞）癌、鳞状细胞癌和腺癌

病历摘要

患者，男，72岁，2008年发现膀胱占位，诊断为膀胱恶性肿瘤，行手术及术后膀胱灌注化疗，2010年停止治疗。患者2023年1月出现肉眼血尿，外院复查膀胱癌复发，行电切术。2023年3月26日起行膀胱卡介苗灌注化疗6次＋免疫治疗药物（临床研究免疫检查点抑制剂）3次，末次2023年5月21日，拟2023年6月18日行第4次治疗前，复查ECG、心肌酶异常，故前来我院就诊。既往有高血压病史2年，最高BP：170／90mmHg，目前控制可；吸烟史50年，20支/天。

辅助检查：

膀胱镜检查（2023-3-18）：尿道、膀胱颈部情况：未见明显异常；膀胱内部情况：膀胱黏膜未见明显新生物。

ECG（2023-5-21）：窦性心律；ST段改变（ST段在I、aVL导联呈水平型压低0.5mm）；T波改变（T波在V4～V6导联低直立、双相、浅倒置）；V1～V3导联异常Q波，ST段抬高0.5～2.0mm（图1）。

UCG（2023-5-21）：左心室多壁段收缩活动减弱；左心房增大伴轻度二尖瓣反流。LVEF：50％。

心肌标志物（2023-5-21）：cTnT:0.080 ng/ml,CK:308U/L;CK-MB:21UL;CK-MM:287U/L

ECG(2023-5-31）：窦性心律；T波改变（T波在V4~V6导联低直立、双相、浅倒置）；1～V3导联呈QS型，伴ST段抬高≤2mm。

心肌标志物（2023-5-31）：cTnT:0.056 ng/ml,CK:14U/L;CK-MB:23U/L;CK-MM:12U/L。

图1 患者 ECG

肿瘤内科意见

膀胱癌为常见泌尿系统恶性肿瘤，好发年龄51～70岁，男性多见。膀胱癌发病因素多与吸烟、接触有毒化学物质相关。无痛性肉眼血尿为最明显特征。膀胱癌的病理类型可分为3类：尿路上皮（移动细胞）癌、鳞状细胞癌和腺癌。其中，尿路上皮癌最为常见，占膀胱肿瘤的90％以上。早期膀胱癌可通过根治手术治愈。免疫检查点抑制剂则给无根治手术机会膀胱癌患者带来更多延长生存机会。该患者膀胱癌术后参加免疫检查点抑制剂术后辅助治疗临床研究，期间发现心肌标志物升高，结合病史、ECG和UCG检查，考虑心肌标志物升高为急性冠脉综合征而非免疫检查点抑制剂导致心肌炎可能大。该患者有明确吸烟史，吸烟同时为膀胱癌和冠心病高危因素，也可帮助临床鉴别诊断。

心内科意见

该患者为老年男性，因膀胱恶性肿瘤综合治疗中，近期给予膀胱卡介苗灌注加免疫治疗，监测随访中发现心肌损伤标志物cTnT轻度升高，ECG存在异常Q波和ST段抬高，UCG提示左心室多壁段收缩活动减弱。结合该患者年龄、高血压、吸烟史，需要鉴别冠心病与免疫相关性心肌炎。建议患者进一步完善冠状动脉CTA检查评估。

临床药师意见

卡介苗膀胱灌注不良反应发生率较高，主要为尿频、尿急、尿痛等泌尿系统反应，全身系统性反应如发热、乏力等相对少见。该患者在接受免疫治疗的同时使用卡介苗膀胱灌注值得商榷，是否会增加免疫相关性不良反应发生率仍不明确。结合患者ECG、UCG、心肌标志物等检查结果，更倾向于考虑与冠状动脉病变相关，而非药物不良反应。

临床诊疗经过

患者进一步完善检查，2023年6月1日冠状动脉CTA：冠状动脉多支多发斑块伴，左前降支近段局部管腔闭塞，余管腔轻中度狭窄（图2）。根据患者冠状动脉CTA检查结果，冠心病诊断明确，目前无活动性出血和血小板减少情况，患者膀胱癌根治术后，预期生存时间较长，心内科建议行冠状动脉血运重建治疗。

图2患者冠状动脉CTA ，箭头示左前降支斑块。

患者2023年6月7日予以冠状动脉造影＋PCI治疗。冠状动脉造影结果：冠状动脉分布为左冠状动脉优势型，左主干未见狭窄，前降支开口狭窄50％，近端狭窄50％，发出第一对角支完全闭塞，第一对角支未见狭窄，左回旋支近端弥漫狭窄30％～40％，远段狭窄50％，第一钝缘支粗大，近端弥漫性狭窄70％，右冠状动脉近端-中段弥漫性病变狭窄，局部狭窄50％～60％，左室后支未见狭窄，后降支近端狭窄40％。于前降支病变处植入Helios（75mmx38mmm）支架。于钝缘支近段至钝缘支中段行eQuent(2.0mmx20mmx20mm）药物球囊扩张。患者术后规范抗血小板、稳定斑块治疗，停用抗肿瘤治疗药物，随访可，未见肿瘤复发转移。