所有医护人员注意！DRG付费下的这9种违规类型与案例，需要重点关注！
2024-01-10 08:06 浏览 ：2501
导读DRG/DIP下的常见医保违规行为，你犯过哪几个？
DRG/DIP下的常见医保违规行为，你犯过哪几个？
DRG付费与按项目付费盈利点的不同造就了医疗机构可能存在不同的违规类型。
按项目付费的盈利点来源于项目的累积和利润率，违规以收费违规（重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费、自立项目收费等）、支付违规（超范围支付、超限定支付等）、分解住院（按病种付费、单病种付费等）、低指征住院（无指征住院、体检入院、挂床住院等）等为主；
DRG付费的盈利点来源于病例实际补偿费用，违规以分解住院、医疗不足、选择患者、低码高编、高码低编、转嫁费用等为主。同时，按项目付费的违规收费及违规支付行为在DRG付费后依然存在，并且对DRG付费的结算产生实际影响。
一、分解住院
未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次以上诊疗过程的行为。
分解住院可以发生在同一医疗机构，也可以发生在不同的医疗机构（如医联体、医共体、医疗集团、甚至是“协议体”之间）。分解住院后，应当进入一个DRG组结算的病例因分解住院，进入两个甚至多个DRG组结算。
示例：
患者H因泌尿系统感染，首次入住肾内科，出院后间隔一天因相同诊断入住同一科室。
二、重复住院
参保患者在短时间内以不同疾病或诊断多次住院。与分解住院相同点在于短时间内多次住院，不同点在于多次住院的疾病诊断不相同。重复住院也可以发生在同一医疗机构，也可以发生在不同的医疗机构（如医联体、医共体、医疗集团、甚至是协议体之间）。
示例：
患者J第一次人住糖尿病科，住院诊断为2型糖尿病伴有并发症，出院后间隔6天后入住眼科，住院诊断为老年性白内障。
三、选择患者
医疗机构根据参保人员所患疾病的不同，对入院后疾病的DRG入组及可能发生的医疗费用进行预判，选择有利于医疗机构“盈利”的病例，拒绝可能会产生“亏损”的病例。分为选择轻症、推诿重症。
（1）选择轻症
选择有利于医疗机构“盈利”的轻症病例，病例费用通常属于DRG组内“权重低”且费用“补偿比高”的病例。
（2）推诿重症
推诿不利于医疗机构的“亏损”急危重症病例，费用通常属于DRG组内“权重高”但费用“补偿比低”，甚至“补偿比”产生“倒挂”的病例。
医疗机构优先选取病情相对较轻的患者，推诿重症、基础疾病多等医疗总费用超过付费标准的患者，如合并症、并发症严重或者基础状况较差、不确定性高的老年患者。
四、低指征住院
医疗机构违反《临床诊疗指南》，将可在门诊治疗的患者收治住院、将病情简单诊断明确可以口服药治疗为主收治入院、门诊常见疾病手术可在门诊或门诊观察治疗的收治住院；甚至患者在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的；病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的；以及向患者过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导患者住院接受治疗的各类收治行为。
以体检为主要目的的住院；住院收治缺乏明显入院指征的病人等。
示例：
患者J入院3天后出院，上传诊断为泌尿系结石无任何手术及操作，住院期间未发生有效治疗，医疗费用中检查检验占比极高。
五、低码高编
违反《医疗保障基金结算清单填写规范》通过不实不当填报诊断、手术/操作等信息的方式将病例分入权重更高的DRG分组的行为。
（1）升级诊断
医疗机构违反《医疗保障基金结算清单填写规范》，在更高权重组内找近似诊断并进行编码，获得更高的“补偿比”。
（2）虚假诊断
将应进入ADRG中低权重DRG组的病例，根据MCC/CC表通过虚增次要诊断，分入ADRG中的高权重组，获得更高的“补偿比”。
（3）多编诊断
未按《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，填写了“对当前住院没有影响的早期诊断”或“对本次住院资源消耗没有影响的其他诊断”，病例由“低权重组”变为“高权重组”。与虚假诊断不同的是，多编的早期诊断是明确诊断的，只是对本次住院的医疗资源消耗没有产生影响，不属于“虚假”范畴。
示例：
高套疾病诊断示例：患者A，入院主诊断为“J15.902社区获得性肺炎”，出院主诊断为“J44.900慢性阻塞性肺病”，结算清单以“J44.900慢性阻塞性肺病”为主诊断，入DRG组【ET21肺间质性疾患，伴严重并发症与合并症】。
高套并发症/合并症示例：患者B，结算清单主诊断为“I20.000不稳定型心绞痛”，其他诊断为“I50.900心力衰竭”，入DRG组【FM31经皮心导管检查操作，伴严重并发症与合并症】。
高套手术操作示例：患者C，结算清单主手术“57.2100膀胱造口术”，主诊断“N39.000泌尿道感染”，入DRG组【LJ11泌尿系统其他手术伴，严重并发症与合并症】。
高套与本次治疗无关其他诊断示例：患者D，结算清单主诊断为“163.905多发性脑梗死”，其它诊断为“K75.000肝脓肿”。入DRG组【BR21脑缺血性疾患，伴严重并发症与合并症】。
高套入院标准示例：患者E，结算清单主诊断为“Z51.804肿瘤内分泌治疗”，其他诊断为“D61.900x001骨髓抑制”等。入DRG组【RE11恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗，伴严重并发症与合并症】。
六、高码低编
医疗机构病例费用超过结算费用过多，但未达到“高倍率”费用时，将诊断向较低权重组进行编码入组，从而使该病例费用达到“高倍率”，纳入“按项目付费”结算。以降低该病例费用亏损率。
示例：为了减少低倍率病例，上传不精确的诊断或手术编码，或选择不正确的主诊断和手术，使病案入组到权重(分值)较低的病组(种),以获得更大结余或降低超支额度。
七、转嫁费用
医疗机构将应由医保基金支付的费用让患者自费支付（医保转自费），将住院发生的费用让患者在门诊支付（住院转门诊），或让患者到院外购买的行为（住院转门诊）。转嫁费用会增加患者个人负担，医疗机构能获得更高的“补偿比”。
示例：患者住院期间将本该由病种组包含的药品、耗材、检查检验等费用，转移到院外患者自行解决，或转移到门诊完成。
八、有意歧义
医疗机构病例费用超过结算费用过多，但为了降低该病例费用的亏损率，选择与主要诊断不相匹配的手术/操作进行编码，该病例无法正常入组，进入“QY组”按项目付费进行结算（苏州QY组按80%进行结算）。
示例：
患者O的主要诊断是“169.1脑出血恢复期”，其他诊断多为呼吸系统疾病，主要手术是电子支气管镜检查。这就出现了主要诊断与手术不匹配的情况。
九、对DRG结算产生影响的违规收费及支付行为
违规收费具有天然的违规性，但从单个病例上来说，并不一定都对医保基金造成直接损失（虽然从宏观层面上来说，还是有造成医保基金损失的风险）。因为“低倍率”、“高倍率”政策的存在，正常入组病例会因为“违规收费”部分而产生“跃迁”结算，包括从“低倍率”向“正常倍率”“跃迁”、“正常倍率”向“高倍率”“跃迁”，这种“跃迁”改变了入组病例的结算方式，造成了医保基金的损失。
示例：
违规支付将应由患者承担的部分纳入医保基金承担，在DRG结算时必定会影响实际支付费用，造成医保基金的损失。
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