教训！患者自购的人血白蛋白，却被护士输成了过期两年的免疫球蛋白！被调包了？重庆一医院发生III类不良事件，卫健委已介入

这个案例值得所有医护警惕！

最近重庆一家医院发生III类不良事件，在业内引发不小轰动。

据悉，一姓周的大爷因病住进了重庆一医院的呼吸与重症医学科。因治疗需要，医生给患者输了白蛋白，可到了晚上，患者出现高烧、呼吸急促等症状。家属对此很疑惑，一番检查后发现患者输的不是人血白蛋白，而是人免疫球蛋白，并且这个药已经过期两年多了。

对此家属非常生气，人血白蛋白是主治医生让去外面药店购买的，并未买错，药买到后直接就交给了护士站，为什么会发生这种事？难道是医生故意掉包了？

目前，重庆市卫健委和市监已经介入调查。

医院也对此作出了回应：医院的确给患者输入了过期的人免疫球蛋白，但并非医生故意掉包，过期的人免疫球蛋白是医生的私人物品，存放在科室的冰箱，被护士误拿了。

涉事科室的护士长也表示，输错要是当班护士忙中出了错。

目前，医院将这件事定性为III类不良事件，该科室及当事护士违反住院患者使用自备药品管理制度、查对制度，将进行处罚，当事护士作出检查并扣除相应绩效，科室护士长落实监管责任不力，将在全院护理质控会上进行通报批评。

看到医院的回应后，有网友提出了自己的疑问：

1.这是剧本吧？现在怎么还会发生这种低级错误？

2.我们医院接收这种自备贵重药品会要求外盒写上患者姓名，使用时要求家属核对后签字。我们医护人员的私人物品不允许使用药品保存的冰箱。不明白一个大学附属医院怎么会犯这样的错误？

........

其实，对于医护人员来说，这是每一个临床工作人员都不愿意看到的不良事件。

由于病情需要，医生让患者家属从药店买白蛋白是非常常见的，因为白蛋白比较贵重，考虑到药占比等等原因，这种在外面药店购买，由科室护士输入的情况很常见，不仅是小医院会有这种现象，大医院也不能避免。

在这里，小编需要提醒各位，这次用错药的不良事件，暴露出的4个问题，各位同行一定要重视：

1.冰箱管理：这次事件，医院回应过期的免疫球蛋白是医生的，为何过期的药品会出现在科室的冰箱里面？这是不是意味着科室冰箱的管理存在漏洞，没有专人管理，也未进行定期检查？若是有人管理，定期检查，这次的不良事件就不会发生；

2.查对制度：如此低级的错误不应该发生，不管有没有给患者带来实际性的伤害，涉事护士都难辞其咎，忙并不是推脱错误的借口。

3.相似药管理：为什么把人血白蛋白拿成免疫球蛋白？还不是相似药惹的祸？护士查对不严，把外观相似的免疫球蛋白看作是人血白蛋白，加之查对不严，护士和护士长都中了相似药管理的招。二者外观相似，在冰箱里要有标识，分开放置。

4.护理人力不足：涉事科室护士长自己就承认了，护理人力不足，当事护士忙中出错，出了事。

最后，小编想说：不管是何缘由，护理工作都是医疗的最终端。每一项操作，都必须“三查七对”精准到位。因为每一步都决定着患者的病情转归、生死安危。

执行查对制度，是医疗护理安全目标的重要内容。就像士兵擦枪必须验弹匣一样，一个铁的制度，不能视作儿戏。漠视他人的生命与健康，拿自己的前程和命运大意失荆州，实在是不应该，也实在是找不到可以原谅的借口。

三分治疗，七分护理。护理无小事，人命可关天，马虎不得。马虎一下，这辈子可能都抬不起头！

当然，这次医院及时对这件事作出了回应，并且诚恳认错，该罚的罚，该认的认，并未有半点甩锅，这是值得肯定的，也希望各位能给一个改正的机会。希望大家嘴下留情，不要偏执的认为个例就等于全体。

来 源 | 爱爱医

版权归原作者所有，转载请备注来源，违者必究

  版权声明：
  本站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。
  本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们，我们将第一时间处理，感谢。