睾酮与双氢睾酮对下尿路症状的影响及其临床意义

导读传统观点认为，随着年龄的增长，体内睾酮（T）和双氢睾酮（DHT）水平的变化是导致BPH及LUTS症状的主要原因之一。睾酮通过5α-还原酶转化为双氢睾酮，后者被认为是导致前列腺增大的关键激素。因此，在临床中，我们一直将激素水平与前列腺症状密切关联，并使用5α-还原酶抑制剂（如非那雄胺、度他雄胺）来治疗BPH，意图降低体内DHT水平，以减缓前列腺增生和症状加重。

在临床工作中，我经常遇到下尿路症状（LUTS）相关的患者，尤其是中老年男性。这些症状通常由良性前列腺增生（BPH）引起，患者常感到排尿困难、尿频、尿急等不适。传统观点认为，随着年龄的增长，体内睾酮（T）和双氢睾酮（DHT）水平的变化是导致BPH及LUTS症状的主要原因之一。睾酮通过5α-还原酶转化为双氢睾酮，后者被认为是导致前列腺增大的关键激素。因此，在临床中，我们一直将激素水平与前列腺症状密切关联，并使用5α-还原酶抑制剂（如非那雄胺、度他雄胺）来治疗BPH，意图降低体内DHT水平，以减缓前列腺增生和症状加重。

然而，近年来，一些研究开始质疑激素水平与LUTS症状的直接关联。《REDUCE研究》就是其中之一，给我们提供了全新的视角_[1]。它挑战了传统的“雄激素-前列腺增生”假说，揭示了睾酮和双氢睾酮水平与LUTS的关系并不像我们过去认为的那样紧密。这不仅引发了我对BPH发病机制的重新思考，也让我在临床工作中对患者管理的方式有所改变。

一、激素水平与LUTS的关联不如预期

《REDUCE研究》通过对5000多名男性的长期随访，深入探讨了血清睾酮和双氢睾酮水平与LUTS发病和进展的关系。研究显示，较高的睾酮或双氢睾酮水平并没有显著增加LUTS的发病风险，也没有加速症状的进展（表1）_[1]。也就是说，无论是睾酮还是双氢睾酮，在其正常生理范围内的波动，似乎并不会明显影响LUTS的发生或病情加重。从实际数据看，无论是无症状的患者还是已有症状的患者，激素水平的高低都没有显著影响LUTS的进展。睾酮的调整后风险比为1.01（95%置信区间：0.99-1.03，p=0.4），双氢睾酮的风险比为1.05（95%置信区间：0.93-1.20，p=0.4），这表明在统计学上，两者与LUTS的关联性极小。可以说，这一结果对我们日常依赖激素水平来解释前列腺增生及LUTS症状加重的传统做法提出了挑战。

表1

二、激素水平对前列腺体积和PSA的影响同样有限

我还发现，该研究的另一个重要发现是，睾酮和双氢睾酮的水平与前列腺体积、前列腺特异性抗原（PSA）等前列腺相关指标没有显著的关联（表2）_[1]。这进一步表明，血清激素水平并不完全代表前列腺内的激素活动。这一点让我在临床诊断和治疗中对激素水平的评估更加谨慎，特别是在患者症状与血清激素水平不一致的情况下。

表2

三、治疗策略的临床影响

在《REDUCE研究》之前，我的经验和许多同行一样，常常根据患者的血清激素水平来考虑LUTS和BPH的管理。高睾酮或高DHT水平的患者往往被认为前列腺增生的风险更高，进而更可能发生或加重LUTS症状。然而，这项研究的结果明确指出，血清激素水平与LUTS的进展没有显著相关性，尤其是在接受5α-还原酶抑制剂治疗的患者中，血清激素水平的降低并未显著改善症状。这让我重新审视临床中的常见做法，尤其是对那些血清激素水平在正常范围内的患者，我不再过于依赖激素检测结果来决定是否进行激素调节治疗。研究的结果表明，在LUTS患者的治疗中，症状的缓解和生活质量的改善应是治疗的核心，而不应过分依赖激素水平的变化。

四、肥胖和激素水平的影响

有趣的是，研究还探讨了肥胖与激素水平的交互作用。临床工作中，我经常看到肥胖患者的睾酮水平较低，但这项研究指出，无论患者是否肥胖，睾酮和双氢睾酮水平对LUTS进展的影响并无显著差异_[1]。这一发现让我更加关注患者的整体健康状况，而不仅仅是激素水平，尤其是在处理有代谢综合征或肥胖的患者时，我会更多考虑全身性治疗，而不仅仅是前列腺症状本身。

五、临床实际应用的调整和反思

结合《REDUCE研究》的结果，我在日常临床工作中逐渐调整了应对LUTS的策略。研究表明，睾酮和双氢睾酮水平与LUTS的发病和进展无显著关联。这让我意识到，在处理那些激素水平正常的患者时，过度关注激素水平的波动并不总是必要。实际上，更有效的方式是根据患者的实际症状表现来制定个性化的治疗方案。症状评分（如IPSS）和生活质量的改善，成为我评估治疗效果的核心标准，而不是单纯依赖激素检测结果。研究还提供了一个重要启示，即5α-还原酶抑制剂在前列腺增生的管理中依然有效，尤其是对那些前列腺增生明显且症状较重的患者。这类药物虽然可以减少前列腺内的DHT生成，但研究表明，血清激素水平的变化并不能完全解释LUTS的改善。这提醒我，在治疗中需要更多关注前列腺体积和患者的具体症状，而不是一味降低激素水平。另外，对于伴有肥胖的LUTS患者，我发现研究的结果也颇具指导意义。尽管肥胖与较低的睾酮水平常常有关联，研究表明，这种情况并不会显著影响LUTS的进展。因此，在临床中，我更加重视代谢综合征的管理，而不仅仅局限于前列腺相关的治疗。这种全身性管理的策略有助于改善肥胖患者的整体健康状况，同时有效缓解LUTS症状。

六、结论

通过《REDUCE研究》以及多年的临床经验，我逐渐认识到血清激素水平对LUTS的发病和进展影响有限。尽管《REDUCE研究》没有发现T和DHT与LUTS的直接关联，但这并不意味着我们可以完全忽视雄激素在BPH病理中的作用。我认为，未来的研究应该更加注重前列腺组织内的激素水平，而不仅仅是血清激素水平。前列腺内的微环境和激素代谢可能比血清激素水平更能反映出BPH和LUTS的实际病理过程。同时，研究结果提醒我们，临床治疗应该从患者的实际症状出发，而不是仅仅依赖于某一项化验指标。BPH和LUTS的病因复杂多样，激素水平只是其中一个因素，代谢、炎症、年龄等其他因素同样值得我们在治疗决策中考虑。

总的来说，虽然睾酮和双氢睾酮在前列腺增生中扮演了重要角色，但它们对LUTS的影响可能并不如我们过去所想的那样显著。在临床中，我们应灵活应用这些研究成果，在实际工作中找到平衡点，为患者提供更好的治疗效果和生活质量改善。

参考文献：

[1] Daniels JP, Mirocha J, Adjei M, Moreira D, Freedland SJ. Serum Testosterone and Dihydrotestosterone and Incidence and Progression of Lower Urinary Tract Symptoms: Results From the REDUCE Study. J Urol. 2024;211(1):101-110. doi:10.1097/JU.0000000000003738