强化调脂是近年来心血管领域中的一个热门话题。
自1994年，4S研究第一次证实“积极降脂”能降低冠心病总死亡率和预防缺血性脑卒中的好处以来，2002年公布的HPS研究，2003年公布的REVEASAL研究，2004年公布的PROVE-IT（TIMI22）研究，2005年公布的***研究、IDEAL研究，2006年公布的ASTEROID研究都提供了“强化降脂”的循证医学证据。从“积极”到“强化”，可以说是掀起了一场新的降脂风暴。以致美国也于2004年重新修正了NCEP ATPⅢ指南，并把LDL-C＜70mg/dl设定为极高危患者的降脂目标。“LDL-C越低越好”似乎已成为一种口号，当然因此也引发了国内外学术界的争议。
笔者认为，“强化降脂”，“越低越好”的提法，如果作为一般的宣传教育，特别是作为一种警示，来提醒那些还不够重视降脂的患者和医务人员的话，未尚不可，但作为临床治疗的原则或策略，这样的提法比较泛化，概念上也很模糊，不确切，容易引起误导。尽管国内有些专家对“强化”，“越低越好”作了很好的解释，如胡大一教授将“强化”解释为“更大力度地降低脂质，即相对于一般降脂而言，更加积极地降脂治疗”，并将“强化降脂”的标准简单概括为三个指标——“两个目标”：LDL-C＜100mg/dl、＜70mg/dl；“一个幅度”：降幅＞30％~40％。但有些临床医生仍然会把“强化降脂”理解为或等同为大剂量他汀治疗，其实这也不能全怪临床医生，因为***的国外大型试验结论，基本都是“大剂量”比“小剂量”他汀要好，而中国人倒底多大剂量算合适？降不下，是否可继续加大剂量？疗程如何？如果撇开病人的经济负担不讲，远期疗效及安全性又如何？这些都还是空白。已有专家提出，东方人（韩国、新加坡）似乎对他汀类药物效果比较显著，並不需要很大剂量的他汀就能把胆固醇降至理想水平。如果是这样，那么“强化”的提出对东方人就没有必要。当然关键还是拿出东方人、中国人自己的循证医学证据来。
由此，笔者以为还是提“规范化调脂”比较恰当。所谓“规范化”就必须强调调脂的适应症、禁忌证、个体化治疗，並注意临床用药的安全性。
我十分赞成“当今临床降脂策略的新观念，是‘高危’策略，而非传统的‘高胆固醇’策略”的提法。NCEP ATPⅢ更新指南的精神也是这样，从危险性层面来强调高危和极高危患者是降脂获益的最大人群比较客观。如果非要提“强化降脂”的话，建议应在前面加上“高危患者”，即“高危患者要强化降脂”。而低危、中危患者，显然不在此列，对他们而言，生活方式的改变，膳食平衡等，也许仍是主要举措。而这些都可以纳入“规范化调脂”的范畴。
联合调脂是针对复合的血脂异常提出的，以前就被运用过。同样可以在规范化调脂中得到体现。有人认为联合用药既可以减少各自的剂量，避免或减低不良反应，又可针对不同的血脂异常，提高调脂疗效。笔者以为，这只是联合调脂有利的一面，其实并不这样简单。既然联合，就要充分考虑药物之间的相互作用，联合也有可能增加不良反应。例如他汀类 贝特类可增加肌病与肝毒性。其中吉非贝齐和除氟伐他汀外的所有其它他汀合用，能升高循环中的他汀水平，还可能升高CPK水平和增加肌病症状，而另一种贝特类药物菲诺贝特（fenofibrate）与所有他汀合用，均安全。
另外，烟酸他汀类，当他汀剂量增大时，肌病危险也可能增加，但缓释烟酸（Niaspen，Kos）和洛伐他汀（Lovastatin）合并，肌病危险似未见增加。可见联合用药情况较复杂，不仅不同类之间，还有不同类不同种药物之间都可能存在安全性问题。值得临床警惕。需要联合用药的大型试验来进一步评价或通过开发临床新药来解决不良反应的问题。
作者：宜兴市第二人民医院 邓君曙
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