银翘散治太阴温病

    银翘散方出自清代医家吴鞠通所著的《温病条辨·上焦篇》：“太阴风温、温热、瘟疫、冬瘟，初期恶风寒者，桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑瘟、湿温、温疟，不在此例。”

    要读懂这段文字，需明白“太阴”、“温病”等概念。《温病条辨》中有如下记述：“凡病温者，始于上焦，在手太阴肺。”“温病者，有风温，有温热，有瘟疫，有温毒，有暑温、湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰风温。”

    结合叶天士在《温热论》中的论述：“温邪上受，首先犯肺……肺合皮毛而主气，故云在表。”我们可以认为，银翘散方治疗外感温病初起，邪在上焦肺，以肺表症状为主要表现，症见发热、口渴、有汗、脉数者。至于恶寒与否，论中明言不恶寒。论中把银翘散证置于桂枝汤证之后，且又云：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。”可见，治疗温病初起，使用桂枝汤或银翘散的区别在于是否有恶寒。但书中也提到：“本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温，少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首。犹时文之领上文来脉也。本论方法之始，实始于银翘散。”

    体会这段话，之所以用桂枝汤，有从伤寒到温病过渡的作用。此处的桂枝汤证，可以说进一步就是银翘散证，二者之间并无截然分别。结合银翘散方中也用到了辛温药，可以认为银翘散证是可以有恶寒的，只是程度较轻而已。

    论中未提及脉浮，只提及动数。至于两寸独大，也该是不缓不紧而偏动数者。论中未提及舌象。病在上焦肺，未波及中焦，且病属初起，不见明显虚证，推测其舌苔应该不多不少，也就是说既不可苔腻，也不可少苔，而是舌苔薄白。如热象较显，可呈舌质红，舌苔薄黄。

    论中提到“温毒、暑温、湿温、温疟不在此例。”为什么？“温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。”“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。”“温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也。”“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温……偏于暑之湿者为湿温。”温毒秽浊太甚，暑温、湿温、温疟，皆因于暑，而暑兼湿热。可以这样认为，此四病初起，之所以不能用银翘散方治疗（即使是在上焦太阴），其原因在于夹有秽浊或湿邪（银翘散方本治热）。

    学方用方，必须注意其不可用之处。通过上述分析，病证秽浊较甚或夹有湿邪，是不可以使用银翘散治疗的，至少应该是相对禁忌。清代医家张秉成在《成方便读》中对银翘散方的主治给予了中肯的论述：“治风温、温热，一切四时温邪，病从外来，初起身热而渴，不恶寒，邪全在表者。此方吴氏《温病条辨》中之首方。所治之温病，与瘟疫之瘟不同，而又与伏邪之温病有别。此但言四时之温邪，病于表而客于肺者，故以辛凉之剂轻解上焦……此淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳。”

    后人诟病银翘散者，多因不明其主治外感温病而不治伏气温病和瘟疫。