血脂异常临床用药分析

导读血脂异常是指由于脂肪代谢或运转异常使血液中的总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLc）和甘油三酯（TG）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。 血脂异常可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型血脂异常（TC、TG均升高）及低高密度脂蛋白血

    血脂异常是指由于脂肪代谢或运转异常使血液中的总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL—c）和甘油三酯（TG）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。

    血脂异常可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型血脂异常（TC、TG均升高）及低高密度脂蛋白血症。临床上可分为两类：（1）原发性，属遗传性脂代谢紊乱疾病；（2）继发性，常见于糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、透析、胆道阻塞、长期过量饮酒、口服避孕药等。血脂异常与心血管病，尤其与冠心病的发生和发展密切相关，血脂异常的改善可防止或逆转动脉粥样硬化病变的进展，能明显降低冠心病的发病率及死亡率。

    血脂异常应坚持长期综合治疗，强调以饮食治疗、改善生活方式为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。对继发性血脂异常应积极治疗原发病。应低脂及低胆固醇饮食、戒烟、限酒、停用口服避孕药等不利于改善血脂异常的药物。对超重的患者，应限制摄入总热量，同时增加体育活动。

    用药指征：若对象为临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化者，属一级预防。这些对象在一般治疗后，以下血脂水平应考虑应用调脂药治疗。（1）无冠心病危 险因子者：TC>6.24mmol/L；LDL-C>4.16mmol/L。（2）有冠心病危险因子者：TC>5.72mmol /L；LDL-C>3.64mmol/L。若对象为已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化者属二级预防；以下血脂水平应考虑应用调脂药治疗：TC>5.20mmol/L；LDL-C>3.12mmol/L。

    服调脂药期间应定期随诊，在开始药物治疗后4～6周内，应复查血脂水平，根据血脂改变而调整用药。若经治疗后血脂已降至目标，则继续用药，以后每3～6个月复查血脂；如果血脂未能降至目标，则应逐渐增大剂量，必要时考虑联合用药。与此同时，应监测安全指标，至少应定期复查肝功能、肾功能、磷酸肌酸肌酶 （CPK）。若有明显异常，应及时减量或停药。安全指标异常时，不管停药与否都应追踪异常指标直至回到正常水平。另外，合并用药务必慎重，要考虑药物费用及毒副作用。

    防止目标水平：（1）无动脉粥样硬化，也无冠心病危险因子： TC<5.72mmol/L；TG<1.70mmol/L；LDL-C<3.64mmol/L。（2）无动脉粥样硬化，但有冠心病危险因子：

    TC<5.2anmol/L；TG<1.70mmol/L；LDL-C<3.12mmol/L。（3）有动脉粥样硬化者：TC<4.68mmol/L；TG<1.70mmol/L；LDL-C<2.60mmol/L。

    【处方1】

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时服。

    适应症：高胆固醇血症及以TC增高为主的混合型血脂异常。

    分 析：辛伐他汀为他汀类调脂药，羟甲基戊二酰辅酶A（HMC—C0A）还原酶是胆固醇生物合成的限速酶，辛伐他汀通过抑制HMC—COA还原酶使内源性胆固 醇合成减少，可触发肝脏代偿性增加LDL受体的合成，增加肝脏对LDL的摄取，使血浆中TC LDL水平降低，也能降低TG水平，增加HDL-C水平。另外，辛伐他汀可以提高动脉粥样硬化斑块的稳定性，使斑块缩小，改善血管内皮细胞功能，提高血管内皮的反应性，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应，降低血栓形成倾向。临床试验证明，长期应用辛伐他汀在有效调血脂的同时，显著延缓动脉粥样硬化病变进展和病情恶化，减少心脏事件和不稳定心绞痛的发生。

    辛伐他汀起始剂量每天10～20mg，需要时增至每天30～40mg。本品宜与饮食共进，以利吸收。因HMG—C0A还原酶活性在夜间较白日为强，晚上服药，有利于更好发挥药理作用。最常见不良反应是胃肠道反应，只有约0.4％患者需停药。可出现轻度和一过性血清转氨酶升高，发生率约1.2％。一般不影响治疗，若明显升高，应减量或停药。也可见一过性CPK升高，不伴肌痛、肌无力症状；伴有肌痛、肌无力、血清CPK显著升高（大于正常值上限10倍）时，应考虑肌病存在，应立即停药观察。如不能及时停药，有可能导致致命的横纹肌溶解症。为避免其发生，用药早期应注意观察血清CPK和肌肉症状。肌病的发生率为0.08％。本品与红霉素、烟酸、环孢霉素、左旋甲状腺素、吉非贝齐及酮康唑等药合用，可增加肌病的发生率。与抗凝药合用时，可提高抗凝效果。

    辛伐他汀降低TC能力为20％～30％，降LDL-C能力为30％～35%，还轻度增高HDL-C及轻度降低TC。
 

#p#副标题#e#

    【处方2】

    血脂康0.6g，每天2次，口服。

    适应症：高胆固醇血症及以TC增高为主的混合型血脂异常。

    分 析：血脂康为特制红曲精制而成，中药制剂，内含洛伐他汀及酸性洛伐他汀20mg/g以上，调脂效果与辛伐他汀的常规剂量相似，而不良反应轻而少见，至今未见有横纹肌溶解症。由于它还含有一些不饱和脂肪酸、氨基酸和微量元素，从而具有较一般他汀类药物更强的降TC及升HDL-C的能力。血脂康降TC能力为 23%，降LDL-C能力为28.5%，升HDL-C能力为19.6％。

    【处方3】

    非诺贝特0.1g，每天3次，口服。

    适应症：高甘油三酯血症及以TG增高为主的混合型血脂异常。

    分 析：非诺贝特为贝特类调脂药，可增强脂蛋白脂酶活性，使富含甘油三酯的脂蛋白分解代谢加速，能显著降低血清甘油三酯，对增高高密度脂蛋白，并有一定的降低血胆固醇和低密度脂蛋白的作用，还可使血尿酸含量减少，纤维蛋白原含量降低，增加抗凝药效果。不良反应常见有口干，食欲减退、大便次数增多、湿疹，有胆石增加趋向。个别病例可见转氨酶、血尿素氮或肌酐升高，停药后迅速回到正常。偶见伴有血清CPK增高的肌炎样肌痛，应及时停药。长期服用非诺贝特者，应定期复查肝、肾功能及血清CPK，有明显异常时应及时减量或停药。肝肾功能不全、胆石症、孕妇 哺乳期妇女忌用。同时服用抗凝药者，应将抗凝药剂量减少1/3。

    非诺贝特降低TG能力为50％～60％，降TC能力为l9.6％～24.7％，降LDL-C能力为26％。

    【处方4】

    考来烯胺5g，每天3次，饭后口服。

    适应症：高胆固醇血症。

    分 析：考来烯胺又名消胆胺，为胆酸结合树脂类调脂药，也可称胆酸螯合剂。本品口服不被消化道吸收，在肠道内与胆酸不可逆的结合，从而减少胆酸重吸收，促使肝中胆固醇向胆酸转化，也影响肠道胆固醇吸收。具有降低血TC和LDL—C，轻度升高血HDL作用，可降低冠心病发病及抑制动脉粥样硬化斑块形成及进展。常见的不良反应是便秘，多进食蔬菜水果可缓解便秘。胃肠道不适一般为轻度和暂时性，包括腹痛、灼热、胀气、恶心、呕吐。另外，考来烯胺可干扰叶酸、地高辛、华法林、贝特类、他汀类及脂溶性维生素的吸收。生长期服考来烯胺者，每天应补充叶酸5mg，孕妇及授乳期妇女每天应补充叶酸10mg。在服考来烯胺前1～2小时服叶酸，其他药宜在服考来烯胺前1小时或后4小时服。长期服考来烯胺者，可适当补充维生素A、D、K及钙。本品味差，可用调味剂伴服。近年由于他汀类显示有更强的降TC作用及更少的副作用，不再将本药作为降TC的一线药物。

    考来烯胺使TC降低10％～20％，LDL—C下降15％～25％，HDL-C升高17.5％。

    【处方5】

    烟酸 1g，每天3次，口服。

    适应症：低高密度脂蛋白血症和（或）高甘油三酯血症。

    分 析：烟酸属B族维生素，当用量超过维生素作用的剂量时，有明显的调节血脂作用，可减少甘油三酯合成，提高脂蛋白酶活性，可有效地降低血TC、TG，升高血HDL。在开始服药的1～2周内，服药后可出现皮肤潮红、皮肤瘙痒及胃部不适，随着继续服用，这些不良反应可逐渐减轻以至消失。开始服药的3～7天内用小剂量，每次0.5g，每天3次，饭后服用，用餐时少喝菜汤、服药时少饮水均可减轻皮肤潮红等不良反应。皮肤潮红是由于前列腺素介入而引起的，可用小剂量阿司匹林对抗。烟酸少见的不良反应有高尿酸血症、糖耐量减低、加重溃疡病；偶见肝功能受损。孕妇及授乳期妇女、消化性溃疡、痛风、糖尿病、肝功能不全者忌 用。在服药过程中，应定期复查肝功能、血糖及尿酸等，明显异常时应及时减少剂量或停药。

    烟酸使Tc降低15％，TG下降26％，HDL-C升高20％～30％。

#p#副标题#e#

    【处方6】

    多烯康0.9g，每天3次，口服。

    适应症：轻度血脂异常。

    分 析：多烯康为浓缩鱼油酯型制剂，主要成分为高度不饱和的∞～3脂肪酸。本品可抑制肝内脂质及脂蛋白的合成，促进胆固醇从粪便中排出。另外，它还能扩张冠状动脉，减少血栓形成，延缓动脉粥样硬化的进程，降低冠心病的发病率。大剂量时可有消化道不适等。有出血倾向者忌用。

    降TC的总有效率为68.8％，降TG的总有效率为86.5％，对升HDL—C也有一定作用。

    【处方7】

    脂必妥 1.05g，每天2次，早晚饭后口服。

    适应症：轻度血脂异常。

    分 析：脂必妥是用于调整血脂的中药制剂，主要成分是红曲、山楂、白术等。本品能降低血TC、TG、LDL—C，升高血HDL—C，能明显改善患者胸闷、脘腹胀满等症状，并能降低动脉硬化程度，具有一定的抗动脉硬化作用。价格低廉，服用方便，无明显毒副作用。

    脂必妥治疗轻度血脂异常有较好疗效。

    【处方8】

    弹性酶 300U，每天3次，口服。

    适应症：轻度高胆固醇血症。

    分 析：弹性酶是由胰脏提取或由微生物经发酵制得的一种易溶解弹性蛋白的酶，能阻止胆固醇的合成及促进胆固醇转化成胆酸，从而使血TC水平下降，并有防止动脉粥样硬化及抗脂肪肝的作用。几乎无副作用。

    弹性酶有轻度降低血TC的效果。

    【处方9】

    藻酸双酯钠 50mg，每天3次，口服。

    适应症：轻度血脂异常伴高黏血症者。

    分 析：藻酸双酯钠为酸性多糖类药物，制自海洋生物，有类肝素样生理活性，可降低血TC、TG、LDL及升高血HDL，能抑制动脉粥样硬化病变的发生和发展，改善微循环，降低血液黏度，抑制血小板聚集，抑制动静脉内血栓的形成。偶有个别患者出现恶心、头晕、皮疹等，停药后症状消失。有出血病史及严重肝、肾功能不全者禁用。

    藻酸双酯钠治疗轻度血脂异常伴高黏血症疗效显著。

    【处方10】

    辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐时口服；

    考来烯胺 5g，每天3次，饭后口服。

    适应症：严重的高胆固醇血症。

    分 析：辛伐他汀和考来烯胺合用，可产生协同作用，从不同机制上降血TC，可显著降低血TC水平。

#p#副标题#e#

    【处方11】

    非诺贝特0.1g，每天3次，口服；

    烟酸1g，每天3次，口服。

    适应症：严重的高三酰甘油血症。

    分 析：非诺贝特和烟酸合用，可产生协同作用，从不同机制上降血TG，可显著降低血TG水平。

    【处方12】

    氟伐他汀 20mg，每天1次，晚餐时口服；

    烟酸 1g，每天3次，口服。

    适应症：严重的低高密度脂蛋白血症。

    分 析：氟伐他汀是第一个全部人工合成的他汀类调脂药，作用强于辛伐他汀。不良反应较其他同类药少而轻。与其他药合用时，发生相互作用较少，安全性较大。与烟酸或苯扎贝特联用，未发现肌病和横纹肌溶解现象。

    氟伐他汀联合烟酸能显著升高血高密度脂蛋白，显著降低血TC、TG水平，可使心脑血管事件的发生危险降低50％以上。

    【处方13】

    氟伐他汀 20mg，每天1次，晚餐时口服；

    苯扎贝特缓释片0.4g，每天1次，口服。

    适应症：混合型血脂异常（血TC、TG均显著升高）。

    分 析：氟伐他汀是第一个全部人工合成的他汀类调脂药，作用强于辛伐他汀。不良反应较其他同类药少而轻。与其他药合用时，发生相互作用较少，安全性较大。与烟酸或苯扎贝特联用，未发现肌病和横纹肌溶解现象。

    苯扎贝特缓释片为贝特类调脂药，半衰期为26小时，降低血TG有强效，几乎对所有患者有良好耐受性。

    氟伐他汀与苯扎贝特合用，可产生协同作用，从不同机制上降低血TC、LDL、TG水平和升高血HDL-C水平。在用药中应注意这种合用可能加重肝功能异常， 发生肌炎的危险性增加。为保证治疗的安全性，联合降脂治疗时，可从各自药物的较小剂量开始，避免用于肾功能不全的患者，教育患者认识肌病的症状并定期检测血CPK、转氨酶和临床症状，如有肌痛 肌无力症状，并血CPK大于正常上限5倍者应停药。

    氟伐他汀联合苯扎贝特缓释片治疗混合型血脂异常疗效显著。

    【处方14】

    非诺贝特0.1g，每天3次，口服；

    考来烯胺 5g，每天3次，饭后口服。

    适应症：混合型血脂异常（血TC、TG均显著升高）。

    分 析：非诺贝特和考来烯胺合用，可产生协同作用，从不同机制上产生降血TC、LDL、TG和升高血HDL—C水平。在用药中应注意这种合用可使胃肠反应加重，预防的方法是饭后服药或适量减少单药用量。

    【处方15】

    考来烯胺 5g，每天3次，饭后口服；

    烟酸 1g，每天3次，口服。

    适应症：混合型血脂异常（血TC、TG均显著升高）。

    分 析：考来烯胺与烟酸合用，可产生协同作用，从不同机制上产生降血TC、LDL、TG和升高血HDL-C水平。在用药中应注意这种合用可使胃肠反应加重，预防的方法是饭后服药或适量减少单药用量。