对比剂肾病：解读ESUR对比剂安全委员会指南

    对比剂肾病是一个重要的临床焦点问题，特别是当影像学成为临床诊断和治疗的中心手段后，对比剂肾病已成为住院患者急性肾损伤的第三大常见病因，其中一半是由介入治疗心血管疾病中应用对比剂所致。

    2011年欧洲泌尿系统放射学会（ESUR）对比剂安全委员会（CMSC）对1999年的对比剂肾病（CIN）进行更新，制定了新的指南，称为对比剂肾病：ESUR对比剂安全委员会指南。

    对比剂肾病的定义：新指南仍延用1999年CMSC对CIN的诊断标准既：除外其他原因，血管内注射对比剂3日内出现肾功能损伤（血肌酐升高25%或44umol/L）。其优点在于不同的试验可以进行有效的比较，提出肌酐的绝对值增高比相对值升高对诊断CIN更有意义。

    另一个CIN的诊断标准为eGFR较基线值降低25%。但肾功能正常（eGFR>60ml/min）的患者eGFR标准尚未验证，肾功能降低（eGFR<60ml/min）的患者eGFR可能更准确的反应GFR的变化。因此GFR降低25%尚不能广泛应用于CIN的诊断。

    对比剂肾病的危险因素：可分为患者相关的危险因素与程序相关危险因素两类。

    1.患者相关的危险因素：血肌酐升高，特别是继发于糖尿病肾病；脱水；充血性心力衰竭；使用其他肾毒性药物（非甾体抗炎药）等。CMSC发表了部分患者使用对比剂前应测定血肌酐一览表，同时也指出肌酐并不是评估肾功能的理想指标，建议使用eGFR评价肾脏功能状态，以预测发生CIN的危险性。另外也将易发生AKI（如肾功能不稳定的患者）列入CIN的危险因素。委员会认为CKD3b、4、5期患者和eGFR<45ml/min的患者进行增强CT检查有发生CIN分危险。

    2.程序相关的危险因素：

    1）对比剂的应用途径：CMSC认为静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生率，动脉应用对比剂存在CIN风险的患者静脉内给药可降低CIN的发生率。

    2）对比剂的选择：高渗造影剂是CIN的危险因素；CMSC以往的指南提出使用低渗或等渗造影剂有CIN风险，结合近年发表的研究结果，委员会对此观点未做修改。

    3）对比剂的剂量：CIN的发生与对比剂的剂量相关。在所有患者中都应避免过量使用对比剂。推荐的标准剂量以对比剂碘含量（1克）适合于（等同于）eGFR（1ml/min），或对比剂量/CCr<3.7。没有绝对安全的对比剂用量，对于高危患者即使极少量的对比剂也可能导致CIN。

    CMSC认为在临床工作中对推荐血管内注射造影剂最佳时间间隔非常重要，理想的时间间隔为2周，这是AKI恢复的所需时间，如果不能间隔2周，应在临床允许的情况下尽可能延长时间间隔。

    预防措施：

    1.水化（扩容）：推荐等级I，证据水平C

    委员会认为有充分的证据推荐使用碳酸氢钠和等渗盐水进行扩容。推荐至少在应用对比剂前和后6小时静脉输注等渗盐水1-1.5ml/kg/h。目前应用最广的方案是对比剂应用前1小时以3ml/kg/h和对比剂应用后1ml/kg/h输注碳酸氢钠，可能方便门诊患者。

    2.药物预防：推荐等级IIb，证据水平A

    目前还没有公认的预防CIN的药物，CMSC以前的指南也不推荐应用药物预防CIN。

    目前CMSC认为N-乙酰半胱氨酸（NAC）的有效性及其他药物减少CIN的发病率尚不确切，不推荐使用。

    3.预防性血液透析：推荐等级III，证据水平A

    4.血液滤过：推荐等级III，证据水平B

    对比剂使用后立即血液透析可以清除造影剂，但不能预防CIN的发生。因此CMSC不推荐预防性血液透析。对于极高危患者（CKD5期、ICU患者）需用静脉使用造影剂时需要进行血液滤过。

    5.停用肾毒性药物：推荐等级IIa，证据水平C

    以往的指南建议至少在高危患者应用对比剂24小时前停用肾毒性药物。肾功能稳定的患者可以酌情继续使用ACEI类、袢利尿剂及使用小剂量非甾体类抗炎药、抗血小板药，因为暂时停药可能对患者不利。

    CMSC认为关于肾毒性药物的使用仍没有足够的证据。委员会推荐CIN危险人群在使用对比剂前是否停用肾毒性药物应与相关医生协商，依其利于弊后决定用药方案。